经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧精编版.ppt

视交叉 垂体柄 穿支 右后交通动脉 基底动 脉顶端 右乳头体 鞍隔 右乳头体 左PCoA 右PCoA R-PCA L-PCA 鞍背 R-SCA L-SCA 右大脑 后动脉 右动眼神经 右小脑上动脉 鞍区和斜坡区 视交叉前缘 右视神经 颈内动脉 垂体上动脉 垂体柄 垂体 垂体 垂体柄 垂体上动脉 视交叉 垂体柄 鞍隔 垂体上动脉 垂体 剥离子 视交叉 视交叉 左大脑后动脉 动眼神经 左小脑上动脉 桥脑 鞍隔 垂体柄 基底动脉 剥离子 垂体前叶 垂体后叶 分界 视交叉 垂 体 柄 左动眼神经 基底动脉 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点 蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。 视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 关于蝶窦的骨质缺损 Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露 孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损 本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损, 明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 关于解剖标志－视神经-颈内动脉隐窝 在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志 比邻视神经、海绵窦和颈内动脉 联系视小柱和前床突 在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉 在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过 外缘是眶尖和总腱环的标志 隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内 两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节 两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 视神经-颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义 准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环 切开视神经的鞘膜和总腱环 避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉 切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切开不完全又达不到视神经的彻底松解 讨论 内窥镜下鞍区的九分区法 内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。 讨论 镜下鞍区的九分区法 九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面 讨论 海绵窦 内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。 结论1 蝶窦内的骨性解剖标志有斜坡凹陷、视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝和球形鞍底，但在骨质层解剖标志的出现是不恒定的，随蝶窦的发育程度而有差别。 在硬膜层内具有与骨质层相同的解剖标志，且解剖标志恒定而清楚，因此在经蝶手术中，如标志不清楚可适当咬除蝶窦后壁骨质扩大硬膜的暴露。 结论2 在鞍形蝶窦中骨壁缺损的发生率较高 骨缺损的好发部位是鞍旁海绵窦区 在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能。 在刮除相当于鞍旁海绵窦区即蝶窦外侧壁时手法一定要轻柔。 结论3 视神经－颈内动脉隐窝是重要的解剖标志，位于视神经管、海绵窦、眶尖和颅内的交界处，深方是视小柱，外缘是眶尖的标志，内缘是视神经颅内段的标志，同时该隐窝的内缘是颈内动脉发出眼动脉的位置。借此标志可以识别视神经管减压术所涉及的几乎所有比邻结构。去除视神经管内侧骨壁也以去除该隐窝上方和上外侧的骨壁为主。在切开视神经鞘膜时，要离开隐窝上缘几毫米以避免损伤眼动脉，切口的内界不得