糖尿病社区规范化管理精编版.ppt

人群管理指标 （1）糖尿病人知识知晓率 （2）糖尿病人管理率 （3）糖尿病人控制达标率 （4）糖尿病人生命质量评估 （SF-36量表） 三、个人（个体）管理 （一）健康档案（文字管理）： 1、个人健康档案（基本情况） Personal Health Record 姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习惯、睡眠习惯。 2、家庭情况 Family Health Record 家庭成员资料 家系图 3、健康问题目录（个人） 就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、管理计划、治愈日期、接诊医生； 糖尿病、高血压、肥胖等。 4、家庭健康问题 食盐量、食甜食、糖尿病家族史 （二）诊断性评估 病史 家族史 体格检查 实验室检查 糖尿病分类、并发症评估、指导诊治、判断预后。 案 例 丁友竹，女，80岁。 诊断性评估 高血压Ⅲ级，极高危 冠心病稳定型心绞痛 2型糖尿病 高脂血症 （三）治疗措施 健康教育 饮食 运动 药物 自我监测：BMI,肾功能，血糖，糖化血红蛋白，ECG,UCG,血脂；监测表格。 药物治疗 蒙诺（ACEI） 10mg Qd 拜新同 30g Qd 消心痛 10g Tid 格华止 0.5 Tid 拜唐苹 50g Tid 拜阿司匹林 0.1 Qd 洛伐他汀 20g Qd 2型糖尿病监测表格 每年至少一次综合评估。 良好 一般 不良 血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 非空腹 4.4-6.1 4.4-8.0 ≤7.0 ≤10.0 7.0 10.0 糖化血红蛋白(%) 6.5 6.5-8.0 8.0 糖尿病管理内容表 项目 一般管理 规范化管理 管理范围 社区站管辖人口 社区站管辖人口 建立健康档案 表格或档案 连续性服务 监测血糖 1次/3个月 7.0次/月，1次/月 糖化血红蛋白 1次/年 1次/3-6个月 监测血压 140/90，4次/年 130/85，12次/年 BMI 体重5%/年，1次/年 体重10%/年，BMI25，2次/年 血脂 LDL100，HDL40 尿微量白蛋白 1 ECG 1 眼底 1 评估 1次/年 失访率 10% 2型糖尿病控制目标 ＊这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 良好 一般 不良 血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 非空腹 4.4-6.1 4.4-8.0 ≤7.0 ≤10.0 7.0 10.0 糖化血红蛋白(%) 6.5 6.5-8.0 8.0 血压(mmHg) 130/80 130/80～160/95 160/95 体重指数＊(kg/m2) 男25 女24 男27 女26 男≥27 女≥26 总胆固醇＊(mmol/L) 4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-c＊(mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.9 甘油三酯＊(mmol/L) 1.5 2.2 ≥2.2 LDL-c＊（计算值） 2.5 2.5-4.0 4.0 （1）健康档案； （3）健康教育、饮食、运动、药物治疗、自我监测； （4）定期评估。 护士 社会工作者 全科医生 财务人员 其它人员 PAC 志愿者 糖尿病社区规范化管理 首都医科大学附属复兴医院 杜雪平教授 一、概念 我国糖尿病患病总人数居世界第二位，已从低患病率国家跨入糖尿病中等患病率国家。 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3.OGTT试验中，2h PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%） 54%患者不知已患病。 30%患者（约80万人）中25万人治疗， 其中15%患有糖尿病足。 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性） 二、群体管理 与社区诊断密切结合 分别健康人群、高危人群、患病人群 体现社区特色 （一）健康人群管理 （1）健康教育 （2）合理饮食 （3）合理锻炼 （4）控制体重 健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因素、预防糖尿病的发生。 健康教育原则：