肝衰竭诊疗精编版.ppt

ALF的重症监护：脑水肿/颅内高压 Ⅲ/Ⅳ级脑病 继续上述处理策略 气管插管（可能需要镇静） 抬高床头 考虑放置ICP监护仪 对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制发作的药物价值尚不明确 甘露醇： ICP严重升高和开始出现脑疝的临床征象时应用 通气过度：作用短暂，可用于压迫性脑疝 指导意见 ALF的重症监护：感染 需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持 指导意见 ALF的重症监护：凝血病 维生素K：至少给予1剂 FFP：仅在有侵入性操作或活动性出血时给予 血小板制剂：PLT计数＜10 000/mm3或有侵入性操作时给予 重组活化因子Ⅶ：对侵入性操作可能有效 应激性溃疡的预防：予H2受体阻断剂或PPI 指导意见 ALF的重症监护：血流动力学/肾衰竭 肺动脉导管插入 血容量置换 血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压 避免对肾脏有害的药物 如果需要，予以持续式血液透析 NAC、前列腺素：效果不明 加压素：无助于ALF，有潜在的危害 指导意见 ALF的重症监护：代谢性失衡 维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、钾、镁、磷酸盐 营养支持：尽可能的肠道进食，必要时全肠道外营养支持 指导意见 推荐意见：中枢神经系统 在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气（Ⅱ-2, Ⅲ） 患者进展到Ⅲ～Ⅳ级脑病时，应抬高患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气（Ⅲ） 癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理（Ⅲ） 虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测（Ⅲ） 指导意见 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 推荐意见：中枢神经系统 对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的证据（Ⅲ） 颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通气，以暂时降低ICP，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐（Ⅰ） 对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（Ⅲ） 皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压（Ⅰ） 指导意见 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 述评：中枢神经系统（1） 对重度肝性脑病，抬高床头至30度的目的是减少因血流量增加所致脑水肿 过度通气降低ICP的机制是通过降低PaCO2而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压 指导意见 王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中 述评：中枢神经系统（2） 我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的 体会：苯二氮卓类中三唑仑常诱发肝性脑病，而使用安定则是安全的 对ALF颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等 指导意见 王宇明. 中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中 推荐意见：感染 应行定期监测培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施（Ⅱ-2, Ⅲ） 可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（Ⅱ-2, Ⅲ） 指导意见 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 推荐意见：凝血紊乱 只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（Ⅰ, Ⅲ） 指导意见 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181 推荐意见：胃肠道出血 ICU病房ALF患者应接受H2受体阻断剂或PPIs（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（Ⅲ） 作者提出，H2受体阻断剂已证明有效；质子泵抑制剂（PPIs）也几乎肯定有效。PPIs在防止出血方面可能更加有效，但需经进一步的证明；可把硫糖铝作为二线预防性用药 指导意见 Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5