肠外瘘的治疗对策精编版.ppt

rhGH的用法 在肠液流出明显减少至100ml/d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂量为8~12IU/d（0.16IU/ kg.d ），持续到瘘口愈合后3~5。一般使用1~2周。 生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道； 生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。 管状肠外瘘自愈 控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2% ，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），治愈率98.2%，较单纯用生长抑素者为高。 5）肠外瘘的局部处理 引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。 堵瘘方法（外堵 内堵） 基本条件： 1、瘘以下肠襻通畅； 2、瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症和感染现象； 3、外堵之前行瘘管造影。 符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。 黏合剂等高分子化合物外堵 纤维蛋白胶外堵 管堵：一定直径的聚乙烯管，前端制成半圆行管。 纤维蛋白胶FG FG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应 水 压 法： 水压为9.8kPa，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。 硅胶片内堵 肠外瘘的确定性手术治疗 虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。 肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治疗类手术都将难以获得成功。在控制感染、营养支持条件下，才能保证了确定性治疗类手术的成功。 确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约6~8周进行。 手术方式包括： 1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形切除缝合术） 2、肠瘘旷置术 3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术 4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术 近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术。此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后及少出现吻合口再瘘。 近年来有学者重新提出早期确定性手术是肠瘘治疗的新尝试。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期（距瘘诊断14天以内）腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，进行手术操作。 早期手术选择条件 （1）瘘发生后两周以内； （2）除腹腔感染外无其他严重并发症； （3）无严重营养不良； （4）确定性手术不复杂。 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。 在20世纪70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。早期肠瘘修补手术失败率80%。 肠外瘘的原因-致瘘原因 肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的肠瘘发生于手术损伤(表2),放射性损伤所致的瘘虽然占少数,但80年代后增多 例数 % 手术后并发症 848 72.6 肠切除吻合口瘘 522 44.7 手术损伤 277 23.7 腹腔脓肿引流 40 4.2 肠外伤 ( 未经处理或遗漏 ) 124 10.6 急性胰腺炎、感染 67 5.7 炎性肠病 62 5.3 其他 ( 腹腔感染 / 放射性损害 ) 67 5.7 数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠 外瘘病人1168例 瘘的部位 小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7） 十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%） 结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%） 数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例 瘘的性质 单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226例，19. 4%） 管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。 高流量（500ml/d）878例