社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南精编版.ppt

* The most recent studies have found that the microorganisms more often identified in nonresponding CAP were S pneumoniae, legionella (Rosón et al), and gram negative, methicillin-resistant S aureus in institutionalized patients. Other unusual microorganism are.....The frequency of noninfectious reasons is low, with several and different causes depending on the setting of the study and the diagnostics tests performed. Finally, in nearly 45% the cause of nonresponding penumonia is unknown. 抗菌素的选择—ICU患者 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮＋氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类） 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 　　加用万古霉素或者利奈唑胺 2007IDSA/ATS CAP诊治指南 我国肺链对青霉素不敏感率20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南 我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用. 我国国情 抗菌素的选择——国内指南 青壮年、无基础疾病患者 (1)大环内酯类; (2)青霉素类; (3)复方磺胺甲噁唑; (4)多西环素; (5)一代头孢; (6)呼吸喹喏酮类 老年人或有基础疾病患者 (1) β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯 (2)呼吸喹喏酮类 (3)二代头孢单用或联合大环内酯 需入院治疗、但不必收住 ICU的患者 (1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯 (2)静脉注射呼吸喹喏酮类 (3) 静脉注射β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂单用或联合静 脉注射大环内酯 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651－655 抗菌素的选择——国内指南 需人住ICU的重症患者 A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯 (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类 (3)静注β－内酰胺类/ β－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯 (4)厄他培南联合静脉注射大环内酯 B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素 (1)抗假单胞活性的β－内酰胺类联用静脉注射大环内酯 (2)抗假单胞活性的β－内酰胺类联用喹喏酮类 (3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006；29（10）：651－655 大环内酯类药物是否可单用治疗CAP  ——中华医学会指南 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％ 以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合 与IDSA/ATS 指南一致 静脉/口服的序贯 血流动力学稳定 病情明显好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药 各项指标基本回复正常（见下表） 增加疗程对治疗意义不大 易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),≧2W 肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d 病情平稳的标准 体温　≤　３７．８℃ 心率　≤　１００次／分 呼吸频率　≤　２４次／分 收缩压　≥　９０ｍｍＨｇ