第1讲口腔检查与病历书写精编版.ppt

全部乳牙的牙式如下： （右上）A B C D E F G H I J(左上) （右下）T S R Q P O N M L K(左下) E代表 K代表 右上乳中切牙 左下第二乳磨牙 病历书写 主诉： 辅助检查： 现病史： 确定诊断： 既往史： 治疗原则： 体格检查： 处置： 初步诊断： 1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因 主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脱落1周，求治 问诊的内容 问诊的内容 2、?现病史（present history）： （1）发病的时间，发病当时的诱因，原因和症状。牙髓病和根尖周病的主要症状是疼痛。 （2）疾病的发展，是初发或再发。 （3）曾作过的检查和治疗，检查的结果和治疗的效果。 主 诉：左下后牙疼痛1月，加重3日， 求 治 现病史：该患于1月前始左下后牙疼痛， 冷热刺激痛，于3日前始疼痛加重，出现自发痛，夜间痛，放散痛,无治疗史。 主 诉：右上前牙充填物脱落1周，求治 现病史：该患于2年前于外院充填右上 前牙，于1周前充填物脱落，无 自觉症状。 问诊的内容 3、 既往史（past history）： 要询问有无药物过敏史和出血不止史，有无高血压，心脏病等疾病。 4、体格检查 记录与疾病相关的阳性或阴性检查结果。 5、初步诊断： 依据检查结果作出合理判断。难以确定时，写初步诊断。 6、辅助检查： 主要是X线检查，记录某处是否有异常。 7、确定诊断： 过去：要求患者就诊三次之内，写确定诊断。 8、治疗原则： 在充分了解患牙情况的基础上，对患者讲明治疗原则及可能出现的预后，并在病历上予以记载。如：“牙髄治疗”、“充填治疗”、“试保牙髄治疗”、“试保牙治疗”。 9、处置： 记录每次治疗中的处置，用药，及上次治疗后的反应，应简明扼要。 病历的法律责任 病历既是临床医疗、教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的文书，在发生医疗纠纷时将成为重要的证据 。 思考题 简答： 1、牙齿松动分度？ 2、牙髓温度测试的测试部位？ 3、牙髓电活力测验法的禁忌症 ？ 4、冷、热刺激的温度值 ？ 5、牙齿的“功能动度”检查法 ？ 原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。 意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。 方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。 （六）透照试验（transillumination） 1、原理： 2、方法： 3、检查内容：前牙邻面龋 牙髓状态 牙隐裂 （七）碘酊染色法 用来检查牙隐裂 寻找根管口 （八）X线检查 根尖片 1、 诊断方面：①??? 龋损情况：②??? 牙体发育畸形：③??? 牙根的情况：④??? 髓室及根管情况：⑤??? 根尖及根尖周围情况 2、 治疗方面：治疗前：确定治疗计划；治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数 目、大小、形态弯曲情况及根 管长度的测量等；治疗后：判定根管充填结果及各种疗法 的远期疗效等。 3、X线照片检查的局限性：⑴常规的X线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻度破坏时，X线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比X线片上显示的严重。⑵三维物体的二维图像 ⑶投照技术或胶片处理不当 全口曲面断层片 锥形束CT 病历书写及牙式 病历书写意义： 病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也是法律依据，必须认真填写。 牙位记录法 常用的牙位记录法有三种 1．Palmer-Zsigmondy记录法 2、国际牙科联合会或FDI公式记录法 3、通用