结核科胸腔积液鉴别诊断精编版.ppt

胸腔积液鉴别 滨州市结核病防治院 结核四科 马丰利 健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。 [定义] 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。 胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。 胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。 胸腔积液的发生机制 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等 分辨积液的性质 首先分辨 漏出液与渗出液 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液 漏出液 病因 炎症性 非炎症性 外观 颜色深 清澈透明 凝固性 常自行凝固 一般不凝固 比重 常＞1.018 常＜1.016-1.018 Rivalta试验 阳性 阴性 蛋白质含量 常＞30g /L 常＜30g /L 细胞数 常＞500×106 L ＜1.56mmol/L 细胞数 常＞500×106 L 常＜100×106 L Light标准* 符合任何一条者 不符合任何一条者 胆固醇含量 ＞ 1.56mmol/L ＜1.56mmol/L 胸腔积液/血 ＞ 0.6 ＜ 0.6 清胆红素比例 血清-胸腔积液血蛋白梯度 ＜12g /L ＞12g /L 细 菌 可找到致病菌 无致病菌存在 Light标准： ①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5； ②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 ③ 胸腔积液LDH 水平＞ 200IU 符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液 Light标准： 漏出液病因 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹膜透析 胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎 肺不张 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麦格（meig’s）综合征 渗出液病因（1） 恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤 感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿 胶原血管疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病 非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术 渗出液病因（2） 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄指甲综合征 其它类 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 麦格（meig’s）综合征 血胸 冠脉搭桥术后 结节病 渗出液病因（3） 药物诱发的胸腔积液 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝裂霉素 米诺地尔(Minoxidil) 美西麦角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2 渗出液病因（4） 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 65ug/ml 1 65ug/ml 1 溶菌酶活力 胸水／血液 LDH2增高 LDH4、5增高 LDH同工酶 多7.40 多7.30 PH 大量间皮细胞 淋巴细胞为主 细胞类型 多为大量,生长快 多为中、少量 胸液量 （－） （＋） PPD试验 中、老年多见 青、少年多见 年龄 肿瘤性 结核性 结核性与肿瘤性胸水的鉴别 效果不佳 反应较好 抗TB治疗 肿瘤组织 结核肉芽肿 胸膜活检 1g/L