病案首页规范化填写精编版.ppt

四、其他情况 7、离院方式 （1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱 要求出院。 （2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。 （3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知书要有患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他 情况。 四、其他情况 8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如： 进行二次手术。 9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“-”。 四、其他情况 10、抢救 抢救 抢救 次，成功 次 有抢救此项必填 病案首页填写中存在的问题 1，1、基本信息填写不完整： 常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型或输血品。 病案首页填写中存在的问题 1，2、主次针对选择错误： 主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 疾病诊断填写应严格遵守以下原则 病案首页填写中存在的问题 1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后 1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后 1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后 1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后 1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后 病案首页填写中存在的问题 1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后 1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后 1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后 1，2，10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。 1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断 病案首页填写中存在的问题 1.3内科诊断或治疗性操作漏填 如：深静脉穿刺术及纤维镜（胃镜等）检查漏填。 原因： 是由于医务人员对病案首页内容填写的不重视、不认真造成的。 病案首页填写中存在的问题 1.4损伤和中毒的外部原因漏填或描述不楚 损伤和中毒外因写成“外伤”、“车祸”、“药物中毒”，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。损伤中毒原因应当在ST编码中选择，不应手写或电脑直接打印（如在高处坠落的填写为一个平面到另一个平面，被他人殴打填写为特定加害）。 病案首页填写中存在的问题 1.5出院转归填写不准确； 某些医生将不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错填为“治愈”；临床医师有时把一些影响健康状况和与保健机构接触的某些因素填为“治愈”，以及来院确定为“XX癌症”，但未进行治疗就自动出院的病人填写为“治愈”或“未愈”。上述情况应该填“其他”. 病案首页填写中存在的问题 1.6手术名称、手术切口愈合情况概念不清，填写 不规范 病案首页中手术部位、手术入路不详细，如：“腹腔镜下胆囊切除术”写成“胆囊切除术”。少数医生对有些手术是有菌还是无菌，是Ⅰ类切口还是Ⅱ类切口概念尚不明确，因而将切口分类填错。 病案首页填写中存在的问题 1.7病理诊断漏填、错填 有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写填写病理诊断，或所填的并不属于病理诊断，使病案室人员无法确定病理类型，确定正确的诊断。 病案首页填写中存在的问题 1.8 31天内是否有再入院计划不填或填写错误； 如果有再住院计划，则需要填写目的，这一项目的 认真的填写能够方便对病人的疾病后续治疗计划有 所了解。 谢谢！ 病案首页的规范化填写 杜大全 2016.6 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供