老年循环系统疾病讲义.ppt

一、老年人心绞痛临床特点： 1、疼痛部位不典型 2、疼痛性质不典型 3、疼痛程度较轻 4、大多数可无阳性体征 老年人缺血性心脏病 临床表现： * 一.劳力性心绞痛 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 二. 自发性心绞痛 单纯自发型心绞痛 变异型心绞痛 三.混合型心绞痛 四.梗死后心绞痛 心绞痛临床分型 除去变异型心绞痛即不稳定型心绞痛范围 * 急性冠脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的30%。 * 诊断：根据病史、症状、实验室检查 心电图 活动平板运动试验 动态心电图 核素心肌显影检查 超声心动图 多排CT 冠状动脉造影 老年人缺血性心脏病 * 鉴别诊断 由于老年人心绞痛症状多不典型，应注意与其他疾病进行鉴别： 肋间神经痛 食道疾病 消化道疾病 胆绞痛 肋软骨炎 颈椎骨关节病 急性心包炎 肺栓塞 急性心肌梗死 老年人缺血性心脏病 * 治疗 1、血小板抑制药：阿斯匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 2、硝酸脂类 3、?受体阻滞剂 4、钙拮抗剂 老年人缺血性心脏病 与中、青年相同 老年人应特别注意诱因的治疗，尽量选择长效制剂。 药物： 5、调脂药物 6、介入治疗 7、基因治疗 8、中医治疗 9、康复治疗 ACEI的治疗 * 心肌梗死 定义：是在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉内斑块破裂出血，血栓形成或冠状动脉严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻塞，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生持续而严重的缺血而导致部分心肌缺血坏死。 老年人缺血性心脏病 * 病因：绝大部分老年人存在2－3支冠状动脉粥样硬化病变。在此基础上，斑块破裂，继发血栓形成。少数由于冠状动脉强烈痉挛引起。 老年急性心梗的病理特点： 1、老年人复合病变多，临床症状重，并发症多，死亡率高。 2、老年人多支病变多 3、老年人易发生非Q波心梗和无痛性心梗 老年人缺血性心脏病 病因与发病机制 * 临床表现 症状：老年人临床表现差异很大。特点： 1、多无前驱症状，往往找不到明确诱因。感染是常见诱因 2、症状典型者不多 3、无胸痛或胸痛轻微。老年人合并休克、急性左心衰、并发脑血管病、严重心律失常时，胸痛可被掩盖。 4、常以其他症状为首发症状：不明原因的心力衰竭、呼吸困难、血压明显下降、休克、脑卒中、意识障碍、表情淡漠等。 5、并发症多：心力衰竭、心室破裂、休克等。 老年人缺血性心脏病 * 老年人缺血性心脏病 体征：根据梗死面积大小、有无并发症而不同。 血压下降程度是衡量心梗病情轻重的重要标志之一。 老年患者心梗后1－2天常可出现肺部少许湿啰音。有人可闻及奔马律。 * 老年人缺血性心脏病 实验室检查 组织坏死和炎症反应的相关检查 心肌坏死标志物（心肌酶、肌钙蛋白）：老年人心肌酶改变峰值较低，且达峰时间较成年人晚。 心电图及动态心电图：老年人无Q波心梗检出率较高 冠脉及左室造影：有重要价值 辅助检查：心向量图、放射性核素检查、超声心动图等，但不具有特异性。 * 诊断： 对老年人突然发生的原因不明的胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓、突发的心律失常、休克、心力衰竭、或高血压病人血压突然下降，都应考虑。 结合症状、体征、动态观察心电图及心肌坏死标志物的变化，可诊断。 老年人缺血性心脏病 * 鉴别诊断： 不稳定型心绞痛 急性心包炎 肺动脉栓塞 主动脉夹层 急腹症 老年人缺血性心脏病 * 治疗： 一般治疗：基本同成年人。 药物治疗： 1、抗凝、抗血小板制剂：老年人抗凝应谨慎。阿斯匹林可使老年人受益。 2、β受体阻滞剂：小剂量开始，大多数老年人能较好耐受。 3、溶栓治疗：高龄不是拒绝溶栓的理由。应积极、谨慎地开展溶栓治疗。一般选尿激酶70－100万U。 4、硝酸脂类：可缓解心绞痛，但低血压、心动过速、右室梗死者禁用。 5、血管紧张素转换酶抑制剂：可降低死亡率，如无禁忌证应常规使用。 6、介入治疗：是安全有效的方法。冠脉内支架术和抗血小板药物同时应用，可巩固介入治疗疗效 老年人缺血性心脏病 * 窦性心动过缓 房室传导阻滞 室速、室颤 老年人缺血性心脏病 常见并发症的治疗 ： AMI并发心律失常： * AMI并发心力衰竭： 可用利尿药，但忌过度。 洋地黄易中毒。 对多巴胺治疗易长产生依赖性 血管扩张剂 * AMI并发心源性休克： 死亡率高 有适应症者应立即给予溶栓、PTCA或CABG治疗 老年人缺血性心脏病 * 动脉粥样硬化与血脂代谢 * 动脉粥样硬化的病因 动脉粥样硬化与血脂代谢