诊断学-病历书写.ppt

(四) 病 程 记 录 病程记录是经治医师对住院患 者在整个住院期间病情发展变化和 诊疗过程的全面记录。 * 记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 * 内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录 * 一般病程记录 　　患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录，要 求上下内容必须是连续的。 * 一般病程记录规定： 时 间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。 * 一般病程记录内容: 患者的病情变化情况; 治疗情况，用药理由及效果； 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 家属及有关人员的反映、希望和意见； 对特殊病程记录的概括记录； 记录时间及签名。 * 一般病程记录格式： 首先标明记录日期，占一行； 另起一行记录具体内容； 记录结束后签名不另起一行。 * 特殊病程记录 （需要单独书写，不与其他内容相混） * （一）首次病程记录 1. 入院8h内完成(注明书写时间) 2. 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。 3. 提出初步诊断 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊治计划 * 4.鉴别诊断及讨论：疑难疾病 　　５.书写者：经治医师或值班医师 　　 　　　　　实习医师不得书写 * （二）上级医师查房记录 重要性：属病程记录的重要内容； 反应医院的医疗水平： 三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。 内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见； 当前治疗措施疗效的分析； 下一步诊疗意见。 * 记录时间要求： 主治医师首次查房记录应于患 者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务 一般3～5天内完成； 危重或疑难病例及时查房并记 录。 * 记录格式： 1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。 * （三）疑难病历讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论意见等。 * （四）交接班记录 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之 际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗 情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班 记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接 班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班