循环系统疾病的课件.ppt

第四节 上消化道大出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。而上消化道大出血是指数小时内失血量超过100ml或占循环血容量的20%，主要表现为呕血和/或黑便。 * 一、病因和发病机制 上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。 1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等 2.胃十二指肠病变 胃血管异常 胃黏膜下恒径动脉破裂 Dieulafoy病、 动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉 、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 淋巴瘤、壶腹周围癌,钩虫病等 2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。 3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血 胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、 肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠 4、全身性疾病：（1）血管性疾病 过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症 （2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等 （5）急性感染 如流行性出血热（6）应急性溃疡 * 二、临床表现 病变的性质 出血的部位 出血量与速度一、呕血与黑便 幽门以上 兼有呕血和黑便 出血量小速度慢 可仅黑便  幽门以下 仅表现黑便 出血量大速度快 可有呕血  呕血的颜色 咖啡色 鲜红色伴血块  黑便颜色 柏油样 暗红色 二、失血性周围循环衰竭 休克征象三、血象变化  出血早期 血液浓缩现象 3-4小时后 贫血  网织红细胞增高 白细胞计数增高四、发热 T38.50C 3-5天 五、氮质血症 BUN↑ 肠源性氮质血症  24-48h达高峰 6.7mmol/L 3-4天后 降至正常  若6.7 mmol/L 超过3-4天 提示上消化道出血继续 在血容量已补足 尿量仍少 应考虑肾功能衰竭（肾前性） * 出 血 量 的 估 计 出 血 量 的 估 计  粪便潜血试验 阳性 5-10ml/日出血量  黑 便 50-100 ml/日出血量  呕 血 250-300 ml胃内积血 上消化道出血程度参考表  轻度 中度 重度 失血量 400 ml 400-500 ml 1000 ml 血 压 基本正常 下降 收缩压低于80mmHg 脉 搏 正常 100次/分左右 120次/分 Hb 无变化 7-10g/L 7g/L 症 状 无全身症状 头昏心悸乏力 休克的临床表现 等全身症状 * 出血是否停止的判断 1.反复呕血和黑便次数增多  性状变稀 颜色变鲜红或暗红色 肠鸣音亢进2.经快速补液输血 周围循环衰竭仍未见明显改善  或好转后有恶化3.红细胞计数↓ 血红蛋白浓度↓ 网织红细胞计数↑4.补液尿量足够的情况下 BUN↑持续或再次升高 * 出血的病因诊断 1.病史 症状与体征 溃疡病史 肝硬化病史 急性胃黏膜病变 饮酒或服药史 2.实验室检查 血常规 大便潜血 肝功能 肾功能 3.急诊内窥镜检查 出血后24-48h进行  检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血  胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察 胃镜下止血 4.X线钡餐检查 应在出血停止 病情稳定下进行  尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义 5.选择性腹腔动脉造影①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者②慢性复发性或隐原性出血 常是一些少见病 如血管异常 憩室炎③造影的同时可给予介入止血治疗 6.其他 放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等 * 四、