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危重病人的营养支持泰医附院急诊科急诊医学教研室 赵爱华1、什么是营养支持？2、为什么要进行营养支持？3、怎样评价营养状态？4、营养支持的方式有哪些？5、适应证、禁忌症、并发症、优缺点是什么？六、总结六、总结概念营养:是机体生长、组织修复、增强抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生理活动的能量来源。营养支持：是指在机体营养状况异常或病人营养不足的情况下,维持或补充各种营养物质的过程,主要是维持能量的需要和氮的平衡。 为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？ 病人进食减少 消化吸收功能不良 机体的应激→分解代谢增强，合成代谢不足。 病人→营养不良据不完全统计，约有30％～50％的住院患者合并有不同程度的营养不良，而ICU患者营养不良的发生率几乎高达100%。营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原因。营养过低的危害： 1、 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。2、缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少， 影响免疫调控。3、能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。4、微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。 5、肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。营养支持目的1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能; 2、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从而影响疾病的发展与转归。应指出, 营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差, 但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成, 改善潜在和已发生的营养不良状态, 防治并发症。 营养状况的评价参数 轻度不良 中度不良 重度不良 下降 下降 下降体重(%) 10～20 20～4040中上臂肌围(%) 80 60～8060白蛋白(g/L) 30～35 21～30 21转铁蛋白(g/L) 1.50～1.75 1.00～1.501.00肌酐/身高指数(%) 60～80 60淋巴细胞计数(109/L) 1200 800～1200800营养不良的类型（一）蛋白质营养不良：当蛋白质摄入不足，而热卡摄入正常时，表现为白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫及淋巴细胞计数异常，但人体测量正常。本类型易被忽视。? （二）蛋白质-能量营养不良：由于蛋白质-能量摄取不足而逐渐消耗肌肉组织及皮下脂肪，是临床易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降、上臂肌围(AMC)下降，白蛋白正常。 （三）混合型营养不良：由于长期营养不良而表现有上述营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良，骨骼肌与内脏蛋白均下降，内源脂肪及蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染及并发症的发生率均高。危重病人营养支持的原则1、及时作出营养状态评价、详细了解病史， 如有无肝病、心力衰竭、肾衰竭、肿瘤，及早给予营养支持。2、正确计算营养量。3、肠内营养应首选。4、当胃肠功能紊乱或进食量不足时，应及早应用肠外营养，以保证病人能获得足够的能量、蛋白质、水、电解质等。5、密切监测治疗效果及并发症，及时采取相应的防治措施。?营养支持的方法应用原则1、肠内营养与肠外营养两者之间优先选用肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选用周围静脉。3、肠内营养不足时可用肠外营养补充。4、营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养需要量的计算一、基础能量需要：用于维持机体最基本的生命活动所需要的能量。测定基础能量（BEE）消耗的方法有很多，这里介绍常用的Harris-Benedict? 多元回归公式：? 男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A? 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A其中W表示体重（kg），H表示身高(cm)，A表示年龄（岁）。二、疾病状态下的能量消耗计算：能量需要=BEE×活动系数×体温系数×应激系数活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。体温系数：38℃为1.1，39℃为1.2，40℃为1.3，41℃为1.4。应激系数见下表：（不同疾病时的应激系数） 疾??? 病 应 激 系 数 中等程度饥饿0.85-1.00 术后（无并发症）1.00-1.05 癌症1.10-1.45 腹膜炎1.05-1.25 严重感染/多发性创伤1.30-1.55 烧伤（10-30%体表面积）1.50 烧伤（30