PDCA用药差错预防和整改.doc

门诊西药房 PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称：用药差错预防和整改 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）——鱼骨图示 环境 光线： 光亮， 不构成 差错 响配剂工作 声音：不嘈杂，不影 物品 天气：温度寒 冷，影响效率 药品：一品两规， 差错主因 人 药品经常转换厂家易出错 药 品 包 装 易区别 摆方位置：合理，不构成差错 严格执行四 查十对 缺乏针对性多规品种培 训 没有闲谈或干其他 影响工作事情 心情： 家庭， 心情 不构成影响 门 诊 窗 口 服 务 查处方 ，对科别，对姓 名，对年龄。高风险 查药品 ，对药名，对剂型， 对规格，对数量。高风险 查用药合理性 ，对临 床诊断。低见险 查配伍禁忌 ，对药品性状， 对用法用量。低风险 可针对药品加装条 码机，考虑部分 系统针对 多规处方 特别提示 问 题 与 改 进 设备 方法 门诊西药房 PDCA质量改进项目记录表 质量改进项目名称：门诊窗口服务问题与改进 小组负责人： （门诊西药房组长） 参与人员： （药剂科主任，协助各部门工作） （技术指导）， （秘书）， （督导） （主管药师） （主管药师） （主管药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药士） （西药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药师） （西药士） （药工） （药工） 项目执行日期： 2017 年 2 月 15 日――2017 年 4 月 5 日 现状调查： 随着医药科技的发展和我国人民生活水平的日益提高，各种新药及 仿制药层出不穷，给药物选择带来了一定的盲目性和复杂性，随之出现日益严 重的药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增的趋势。门诊药房发生药品差错 不仅影响到医院的声誉，降低了医疗服务质量，更重要的是会延误对病人的治 疗，甚至可能危及病人的生命。因此，对门诊药房药品差错发生的原因进行汇 总、详细分析药品差错的类型，并初步提出有效的预防措施，以降低门诊药房 差错发生率。 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表） 详见鱼骨分析图 药房质量 PDCA分析表 预期目标：减少或避免调配差错 PDCA循环： 计划 P（Plan） 存在问题 : 1.2018 年 2 月 12 日,注射用头孢硫脒 1.0g/支,发成注射用头孢硫脒 0.5g/支 2.2018 年 2 月 12 日,注射用奥美拉唑钠 20mg/支,发成注射用奥美拉唑钠 60mg/ 支 3.2018 年 2 月 12 日,左氧氟沙星注射液 0.25mg:4ml,发成左氧氟沙星注射液 0.4g:2ml. 4.2018 年 2 月 13 日,氨溴索注射液 ,发成硫酸沙丁胺醇注射液 .呼吸道用药 序号 主要原因 实施计划 1 一品两规 ,经常转换厂家 加强药房针剂一品两规药品的培训和考核 2 四查十对 加强培训考核 ,规范发药流程 3 药品包装相似 在多规药品标签上加上 ”多规药品 ”清晰标签 , 提醒大家注意 4 信息系统 参考学习其他医院系统发药改造 5 天气原因 增加暖炉使用 ,太冷天气下打开空调 实施 D（Do） 制定实施方案（ 5W1H） 计划原因（ WHY) 目标(WHAT) 负责科室 (WHERE)负责人 (WHO) 步骤 (HOW) 完成时间（ WHE）N 1. 一品两规,经常转换厂商是差错的最主要原因 ,a.要求差错人员进行分析原 因,加强对药品的熟悉程度 ;b.通过培训,要求科内每人熟悉本科一品两规的品 种;c.通过考核,检验人员是否合格 .3 月 2 号前已落实整改 . 2. 四查十对:熟悉发药流程 ,对发药流程进行培训 ,加强四查十对 ,专项进行考 核. 3 月 2 号前已落实整改 3. 要求科内每个人在平时工作中归纳记录自己在司药发药过程中差错事件， 记录事件不作为处罚依据， 目的是为通过差错事件针对性对差错系统进行改 造，防止类似事件发生，记录要求越多越好，同时预防其他新不良事件发现 的一个手段。记录内容为“差错问题” “差错分析”“建议方法”，内容可以 简单，但记录条数要多。 3 月 31 号前完成. 4. 药品包装相似容易造成差错 ,针对包装相似药品分开摆放 ,立即发现立即分 开,需全科人员一起监督整改 . 5. 天气原因:已经增加暖炉的使用 ,温度太低情况下 ,打开中央空调增加室内 温度,已联系后勤部协调在窗口位置加装挡风玻璃 . 检查 C（Check） 改善后 日期 2018 年 3 月 2 日 项目措 检查部门 西药房 施落实 发现问题 1.尽快组织学习其他医 2.天气冷热 ,空气对流 ,需评 情况 院发药系统情况 估挡风玻璃的可行性 总结检查结果进行处理 A（Act） 1、 比较改善项目成果 a. 已经组织科内人员培训 ,有