《外科学》教案第九章：第三节第四节.doc

商洛职业技术学院教案首页 课程名称 外科学 专业班级 09 三年临床 3、6 班 授课教师 殷峪 授课序次 8 授课类型 理论 授课学时 2 授课题目 （章节） 第九章 外科感染 第三节 全身性感染 第四节 外科领域抗菌药物的临床应用 1. 熟悉全身感染的类型及败血症和脓血症的临床表现和治疗 教学目的 原则。 与要求 2. 掌握破伤风的临床表现、预防及治疗。 3. 了解抗菌素在外科感染中的应用原则。 教学重点 与难点 破伤风的临床表现、预防及治疗。 教学方法 与手段 讲授、板书、举例 使用教材 及参考书 张建中《外科学》第四军医大学出版社， 2006 年 8 月第 1 版 吴在德《外科学》人民卫生出版社， 2004 年 2 月第 6 版 贺银成《考研西医综合辅导讲义》原子能出版社， 2007 年 3 月第 1 版 教 案 续 页 教 学 内 容 辅助手段 时间分配 第三节 20min 全身性感染是由致病菌感染血液或其代谢产物进入血液后形成的一种严重的 炎症反应状态。 一、全身化脓性感染 （一）病因：致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下，常继发 于严重损伤的局部感染和各种其他化脓性感染之后。 （二）临床表现 1.起病急，病情重，发展迅速，体温可高达 40℃～41℃。 2.头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志 淡漠，烦躁、谵妄和昏迷。 3.脉搏细速、呼吸急促或困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下淤血。 4.白细胞计数明显增高，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。 5.代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。 6.病情发展，可出现感染性休克。 革兰阳性细菌与阴性杆菌 革兰阳性细菌败血症 阴性杆菌败血症 主要致病菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 毒素 外毒素 内毒素 常见原发病 痈、急性蜂窝织炎、 骨与关节 化脓性炎症、 大面积烧伤感染 胆道、尿路、肠道感染，大面积烧 伤感染 寒战 少见 多见 热型 稽留热或驰张热 间歇热，严重时体温低于正常 皮诊 多见 少见 詭妄、昏迷 多见 少见 四肢厥冷、发绀 少见 少见 少尿或无尿 不明显 明显 感染性休克 发生晚、 持续短、 血压下降慢 发生早、持续长 转移性脓肿 多见 少见 并发心肌炎 多见 少见 真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗 生素治疗的基础上，其临床表现酷似革兰阴性杆菌败血症，突然发生寒战、高热、 神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。周围血有类白血病反应，出现晚幼粒细胞。 （三）诊断：初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或 脓血症的临床表现。 对临床诊断为败血症或可疑者， 应做血和脓液的细菌培养， 如 所得细菌相同， 则诊断可以确立。 一天内连续数次抽血， 尤其在寒战、 发热前抽血 做细菌培养可提高阳性率， 必要时可抽骨髓做细菌培养。 疑为厌氧菌败血症时， 应 抽血做厌氧菌培养。对真菌性败血症，可做尿和血液真菌检查与培养。 （四）治疗原则：提高病人抵抗力，消灭细菌感染。 1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔 除留置体内的导管。 2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性 败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。 3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的 热量，适量补充维生素。 4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。 二、破伤风 是由一种革兰阳性厌氧性芽胞杆菌—破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖， 30min 产生外毒素而引起的急性特异性感染。毒血症的一种。 （一）临床表现 1.潜伏期：平均为 6～12 日，亦有伤后 1～2 日发病。 2.前驱期：乏力、头晕、头痛，咬肌紧张酸胀，烦躁不安等。 3.发作期：症状为破伤风杆菌产生的外毒素引起。 12～24 小时后出现典型的 肌强烈收缩，初为咬肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋 间肌。出现牙关紧闭， “苦笑面 容”，躯干呈角弓反张状，肢体可出现屈膝、弯肘、 半握拳姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何光线、声响、震动或触碰，均能诱发 全身肌群的痉挛和抽搐。 每次 发作持续数秒至数分钟， 病人面色发绀， 呼吸急促， 口吐白沫，流涎，磨牙，头频繁后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。强烈 的肌痉挛，可造成肌断裂、骨 折、尿潴留；持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可造成 呼吸停止，及至死亡。病人神志始终清楚。易发生的并发症有窒息、肺部感染、酸 中毒和循环衰竭。 （二）诊断：根据受伤史和临床表现，一般可做出诊断，对于仅有前驱症状 的病人要密切观察。应与下列疾病鉴别： 1.化脓性脑膜炎：有颈项强直与角弓反