诊疗机构申请注销工作资料标准模板.doc

\ 医疗机构申请注销登记工作模板 2014年**月**日 受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请符合条件的下达行政许可事项受理通知书 受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请 符合条件的下达行政许可事项受理通知书 填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料 监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核实 上报主管所长 上报所长 《医疗机构执业许可证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回 对符合条件的下达准予行政许可事项决定书 监督员出具审核意见 上报主管局长 申请单位通过天津市河北区卫生监督网 直接下载 《医疗机构申请注销登记注册书》 不符合条件的下达不予行政许可决定告知书不予行政许可决定告知书书 目录 1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》； 2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）； 3、申请注销的原因和理由； 4、提供材料真实有效承诺书； 5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）； 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。 1、医疗机构申请注销登记注册书 （模板） 医疗机构名称　　　天津河北***医院　　　　　　（章） 登　　记　　号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）*************** 法定代表人 张** （主要负责人）　　　李**　　　　　　　（章） 申请日期　　　　　　　　　　　****　年　**　月　**　日 　　　　　　　　中华人民共和国卫生部制 附表7－1 (一)主要事项登记 名　称 天津河北***医院 地　址 河北区***号 所有制形式 私有 登记号（医疗机构代码）*************** 　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开 户 银 行 ****银行 开户银行帐号 *************** 医疗机构 申请注销 登记理由 注销原因 法定代表人（负责人）签字：张**（手签） 年　　　月　　　日 上 级 主 管 部 门 意 见 　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（章） 附表7－2 (二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 相关文件**** 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ **************** 印模：公章 送件人签字：张**（手签）　　　　收件人签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 备 注 附表7－3 (三)受理、审查、核准注销登记 受理 人员 意见 受理通知书编号： 　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　 审查 人员 意见 　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日 主审人 意　见 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日 主管领 导意见 　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日 局　长 核　批 　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日 附表7－4 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字：　　　　　　年　　月　　日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公　章 销　毁 情　况 　　　销毁执行人：___________ ,___________ 销毁日期　　　　　　年　　　月　　　日 备 注 对符合条件的下达行政许可事项受理通知书 编号: 2、行政许可事项受理通知书 天津河北**医院 ： 你(单位/个人)于 ** 年 ** 月 ** 日申请办理的 ___注销医疗机构 __事项，属于 医疗卫生 行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。 申办人签字： 张** 受 理 人： ** ** 联系电话： 131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书 编号： 不予行政许可决定告知书 天津河北**医院 ： 你(单位/个人)于 ** 年** 月 ** 日申请办理的 _注销医疗机构___事项，属于 医疗卫生 事项，经审核，