《奇妙爱情》-精选课件(公开).ppt

ある奇妙な愛情について or: How I Learned to Stop Thinking and Love MRI 次にシナリオを示す 鑑別診断を３つまで挙げよ。４つ目は“その他”にせよ。 各診断の確率の合計は100とせよ。 マジックナンバーは20，50，80 診断は？ ６７歳男性。朝食後外出しようとしたが，玄関先で突然歩行不能となり，這って家の中に戻った．同時に呂律が回りにくくなり，めまい，嘔吐もあった．救急車で来院した． タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 何を診察しますか？ 肥満体，BP186/74, P 70/分?整 覚醒は維持できるが，ややもうろうとしている 頸部血管雑音なし．両下肺野にfine crackleを聴取．腹部，四肢には異常をみとめず 対光反射は両側迅速 左方向の自発性水平性+回転性眼振をみとめた 構音障害がある 立てないが，四肢の動きには左右差なし 他の神経学的検査には協力が得られない 苦しい，気持ちが悪い，そんな診察より何とかしてくれ 放射線科に電話したところ?? あいにく，脳外科入院患者の急変で緊急MRIのオーダーが今さっき入ってしまって，午前中はもう手一杯です．X線CTではいけませんか？ X線CTではいけませんか？ ＝MRIに固執する理由は？＝ X線CT と比べた時MRIの利点は？ ＝ X線CT でもわかる＆X線CTではわからないこと とにかくX線CTを撮って，普段懇意にしている脳外科医に見てもらった ちょっとmotion artifactが入っちゃってるねえ???? ところで，症状はどうなの？ 要するに，病変はテント下？テント上？ 発症からどのくらい経っているの？ 出血はないことだけは言えるね．梗塞があるかどうかは，CTじゃわからんよ えっ？MRI ?　CTでもこれだけ動くのに？しっかり鎮静しないとdiffusionとれないぜ． MRI/CT室は救急外来でも一番危険な部屋だって事ぐらい知ってるだろ。鎮静するなら挿管の用意しとけよ．あっと，俺の病棟患者のMRだ．じゃあね． 診断は？ 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください． どうしようか？と考える前に?? X線CTの情報で、先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください． さらに、決死の思いでMRIを撮ることによってどんな情報を期待しますか？ その情報はあなたの診断をどのように変えますか？ 当たり前のアルゴリズム 急性脳梗塞に対するMRIの感度 Lancet 2007;369:293 拡散強調画像で陰性でも驚かない ６７歳男性。朝食後外出しようとしたが，玄関先で突然歩行不能となり，這って家の中に戻った．同時に呂律が回りにくくなり，めまい，嘔吐もあった．救急車で来院した． タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 急性脳卒中の臨床診断と画像 画像の目的は，脳出血の検出?除外である CT、MRIともに脳出血の感度?特異度100% 脳梗塞は，脳卒中ー脳出血＝脳梗塞 たとえ拡散強調でも脳梗塞の感度は７-８割 脳梗塞の陽性画像はあくまで補助的な情報 以上より，急性脳卒中の診断において，MRIとCTの意義に差はない CTでもいいことがすぐわかる例 ６７歳男性。朝、起きてこないので妻が寝室に行くと、起きあがれずに布団の中でもがいていた。救急車で来院。ストレッチャーの上で開眼しているが言葉が全く，喋れない。右の手足が全く動かない タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 簡単な診察でより明確に→CTで十分 BP186/74, P 70/分?整 左頸部に血管雑音を聴取する． 覚醒し開眼しているが、自発語はない 右口角がやや下がり、痛覚刺激の際のしかめ面で、右の睫毛が隠れない 閉眼、開口、左手?左足挙上の命令に従う 右上下肢は弛緩性の完全麻痺 感覚系については詳細不明 脳卒中の診断意義に関してはMRIとCTは対等！ “Global Standard”からの乖離 MR愛：科学ではなく画像ゆえに？ MRIの有用性が一番発揮されると思われた急性脳卒中で、その価値がX線CTと変わらない！！ MR愛が生じる背景 必威体育精装版医学への憧れ 10億円プレーヤーへの憧れ 誰の目にも見えるわかりやすさ 病歴?診察コンプレックス “夢の新薬”アルテプラーゼの出現 患者のMRI信仰感情の影響→訴訟対策の幻影に怯える？ MRI feeding（餌付け）の問題 “脳ドックで呆け予防”の商業主義 一億総始皇帝時代に迎合 医療費増大の一因 抗菌薬乱用と類似→対策も類似 粘り強いHealth Literacy向上策が有効 地域から始める 医療者、市民両側から MR愛に溺れないために 検査前確率を明確にする 検