肾穿刺活检术及其并发症赵洪雯.pptxVIP

肾穿刺活检术 及其并发症第三军医大学西南医院肾科赵洪雯电话整的肾脏病诊断临床诊断肾脏病理诊断肾功能评价肾脏病理的重要性1——明确诊断仅有临床诊断是初步的、不全面的相同的临床诊断可能有不同的病理改变肾脏病理可能提示新的临床诊断思路不同的病理改变其治疗和预后完全不同临床与病理相结合的诊断才是完善的肾脏病诊断——明确诊断 例1（淀粉样变）临床表现：肾病综合征，肾功能正常病理形态学以结节样病变为主，免疫病理阴性。在刚果红染色、电镜的辅助下明确诊断为淀粉样变性－AA或AL——明确诊断 例2（IgA肾病）临床为持续血尿（或蛋白尿、肾病综合征）病理形态学以系膜基质增生、系膜细胞增生。免疫病理为IgA在系膜基质沉积，余阴性。肾脏病理的重要性2——指导治疗是否激素冲击？血浆置换或免疫吸附？抗纤维化治疗原发病治疗？无需特殊治疗？避免过度治疗保护残余肾功能肾脏替代？——指导治疗 例1（IgA肾病）有大量新月体形成时，临床表现并不明显，可能只有少量蛋白尿、血尿，无NS表现，此时也应大剂量激素+CTX冲击，续以激素+特殊免疫抑制剂治疗，挽救肾功能仅表现为轻度系膜增生，临床为单纯良性血尿，不需特殊治疗，预后良好——指导治疗 例2（间质性肾炎）肾间质巢状分布的单核细胞，多为反应性，应停止外来刺激，使用激素肾间质弥漫分布中性粒细胞，多为感染性，应以抗感染治疗为主肾脏病理的重要性3——判断预后预后良好，解除心理负担预后不良，心理准备及时处理，尽量延缓进入ESRD避免不必要的治疗，增加经济负担——判断预后 例1（肾功能是否可逆）临床表现肾功能衰竭、尿量尚正常、肾脏影像学检查正常。需要鉴别是急性肾衰竭或慢性肾衰竭硬化性肾小球肾炎急性肾小管坏死——判断预后 例2（间质纤维化）临床表现为尿检异常、血清肌酐轻度升高、尿量正常病理形态表现为局灶肾小球硬化、部分肾小球代偿性肥大、大部分肾小管萎缩、间质纤维化（70％）肾脏病理的重要性4——移植肾活检肾移植术后移植肾急性肾小管坏死移植肾终末期肾病移植肾FSGS复发在国内率先开展亲体供肾病理检查活体供肾基本正常肾小球无明显异常、肾小管间质排列紧密，结构完整 活体供肾存在明确肾脏疾病IgA 阳性沉积肾小球新月体形成肾小管-间质慢性变肾小球局灶节段病变肾穿刺活检的适应证肾活检的适应证急性肾炎综合征肾功能不全疑急进性肾炎急性肾炎治疗2~3个月病情无好转原发性肾病综合征原则上均应先穿刺，以明确病理类型和制定治疗方案如小儿可先激素治疗，无效或激素依赖可再行肾穿刺肾活检的适应证继发性或遗传性肾脏病LN均应尽快活检，并制定重复肾活检方案过敏性紫癜性肾炎最好均进行肾活检高血压肾病？糖尿病肾病？乙肝相关性肾炎？痛风性肾病；尿酸性肾病？临床怀疑而无法确诊时临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时肾活检的适应证无症状性血尿：畸形红细胞尿，临床诊断不明无症状蛋白尿：持续1g/d，临床诊断不明隐匿性肾炎？肾活检的适应证急性肾衰竭无法确定其病因CKD患者肾功能急剧恶化慢性肾衰竭不明原因肾功能不全已经明确诊断为CRF，需要寻找病理改变为肾移植做准备肾活检的适应证移植肾肾功能进行性减退而原因不明时严重排异反应决定是否切除移植肾疑原有肾脏病在移植肾中复发肾活检的禁忌证绝对禁忌证：明显的出血性患不能纠正者相对禁忌证:精神异常或不能合作者孤立肾萎缩肾或一侧肾功能已丧失者活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿肾动脉瘤或肾肿瘤多囊肾妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者尚未控制的心力衰竭、严重高血压严重贫血、血容量不足禁忌证与穿刺水平密切相关肾穿刺活检—适应症的扩大慢性肾衰竭肾脏已有缩小 既往认为：成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大现认为：采用彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可，并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型，对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值肾穿刺活检—适应症的扩大儿童： 一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变，激素敏感，由于儿童不配合、顾忌并发症，所以常在激素治疗无效时才考虑肾活检我们认为：由于穿刺技术及安全性的提高，基础麻醉下可顺利安全完成肾活检，不必等待激素治疗后再活检，可早期发现肾脏的其它病理改变，便于指导早期的诊断和治疗肾穿刺活检—适应症的扩大肉眼血尿： 既往认为：肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症 我们认为：只要不是严重血尿，目前的穿刺活检方法加重血尿的可能性很小，如凝血三项正常、血压控制好可以常规穿刺肾穿刺活检—适应症的扩大重度腹水： 既往认为：穿刺时间长，病人难以耐受长时间俯卧位，所以列为相对禁忌症。部分医师采用仰卧位侧穿，易损伤腹膜漏腹水。我们的经验：重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺，因操作简化、时