肝移植手术的麻醉与围术期管理.pptxVIP

肝移植的历史;肝移植的历史;肝移植的历史;年;国内肝移植的发展概况;第三阶段： 以天津第一中心医院为首率先把肝脏移植作为常规治疗，目前完成肝移植超过 1000例，连续5年肝移植手术例数居全国首位，保持国内生存最长记录（10年），先后在北京、济南成立武警部队器官移植研究所和千佛山医院肝移植中心。协助国内数十家医院开展肝脏移植。 ;国内肝移植的发展概况;国内肝移植的发展概况;肝移植的适应症与禁忌症;禁忌症;肝移植的种类;肝移植的种类;1. 原位肝移植：切除受体病肝，将??肝植入受体 原肝部位。 2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。 3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。 4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入。;5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。 6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。 7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。 8. 背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植时必须采用背驮式技术。;目前常用肝移植术式;经典原位肝移植;经典肝移植;背驮式（Pig-back);;门静脉吻合;肝动脉吻合;胆道重建;背驮式原位肝移植;背驮式（Pig-back);晚期肝病的病理生理变化;肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 　　　　　 　　　是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO2 70 mmHg）的三联征。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立位PaO2下降 3 mmHg）。只要吸入100%的氧气后PaO2升高显著（PaO2 400 mmHg）肝移植后的风险较小 ;肝肾综合征 （hepatorenal syndrome， HRS）： 　　　　　 　　　是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法;(一)、心血管功能的改变 ;肝硬化病人的心血管功能 ;心血管功能改变的原因;肝硬化心血管功能;肝硬化心血管功能;门腔分流的血流动力学的变化;(二)．呼吸功能及肺循环的改变 ;肝硬化患者低氧血症 ;(三)．血液及凝血功能改变 ;(四)．蛋白质代谢的改变 ;(五)．碳水合物代谢的改变 ;(六)、脂类代谢的改变;(七)．激素代谢的改变 ;激素灭活障碍对机体的影响 ;(八)、电解质代谢的改变 ;八、电解质代谢的改变;(九)．肝脏解毒功能的改变 ;肝移植手术的分期;肝移植手术的分期;肝移植受体病人的术前评估;肝移植受体病人的严重程度; 麻醉的准备; 麻醉的准备; 麻醉的准备; 麻醉的实施过程（麻醉诱导）;; 麻醉的实施过程（麻醉维持）; 麻醉的实施过程（液体管理）; 麻醉的实施过程（麻醉苏醒）;直接动脉压 中心静脉压 股静脉压 漂浮导管相关参数;由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低血容量、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快心率、血压波动幅度大 是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期 此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症;调整的目标 CVP：7～10mmHg SABP：90～120mmHg ;无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程 此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式 由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂 上下腔静脉压力差×时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度;再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点 门静脉开放初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能 快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键 动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程 心率快、血压低给予血管收缩药，心率慢、血压低、CVP高给予强心药;TEE（食道超声心动图）：对监测整个心脏功能及血液动力学情况非常重要，但有造成食管曲张静脉出血的危险 颅内压监测：主要用于慢重