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既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及药物过敏史，预防接种史随社会。 个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病病史，父母均体健。 体格检查：发育正常，营养欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，无血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴结未触及肿大。 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。 唇稍苍白 。颈对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。 心肺无异常体症。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。Murphy（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次/分。脊柱四肢无异常。肾区无叩击痛。病理反射未引出。 上消化道出血的诊内镜治疗 （病例讨论） 第二军医大学附属长海医院消化内科 上消化道出血的病史书写要点 ? 主诉与现病史对应 ? 对以前发作的小结 ? 着重对症状和体征的描述 ? 体现鉴别诊断 消化性溃疡的药物治疗 抑酸剂 首选 质子泵阻断剂 H2受体阻断剂 口服止血药 其他止血药 食管静脉曲张破裂出血的药物治疗 垂体后叶素 生长抑素 扩血管药 * *
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