《老年冠心病》-精选课件(公开).ppt

* 一．无症状冠心病发生率高。无症状性心肌缺血（SMI）又称无症状冠心病，是指患者无明显的心绞痛及心绞痛等同症状，而经检查发现有客观心肌缺血的证据。分为三型：Ⅰ型较少见，患者无心绞痛症状及病史，但客观检查发现有心肌缺血，目前认为此型患者疼痛系统有缺陷，据报道估计完全无临床症状的健康男性中，Ⅰ型SMI占2.5-10%Framingham研究显示无症状心肌梗塞男性占28%，女性占35%，Cohn等发现43例初发心梗中23例发病前无心绞痛病史。Ⅱ型:SMI较多见。指已患心梗的患者存在无症状心肌缺血。有学者报道心梗后患者运动试验中SMI发生率39-58%。Ⅲ型亦较多见，指有心绞痛发作的患者中50-80%同时存在SMI，且SMI发作次数为有症状心绞痛发作次数的2-3倍。国外很多资料表明SMI与心绞痛发作具有同样预后意义，同样可发生严重的心律失常、心梗，甚至猝死。由于无症状未能引起患者和医师的注意，甚至其预后更为不良。此外，老年人由于长期慢性心肌缺血可引起广泛心肌纤维化，或并存心肌冬眠，形成缺血性心肌病，这类患者在诊断上存在一定困难，临床上应引起重视。 二．老年冠心病患者心绞痛症状常不典型，典型的心绞痛压榨性疼痛少见，多位胸骨后闷痛、紧缩感，或仅表现为气急、胸闷、乏力、心悸等症状，这可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合并疾病症状所掩盖或混淆。  * 三．老年心绞痛发作时疼痛部位可不典型。如有些人可表现为上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧灼感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎；也可能表现为放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、牙痛、下颌通或颈部紧缩感、头痛等。 四．老年人急性心肌梗塞临床症状可不典型，有报道说20-30%患者症状不典型,一些病人常以发作的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状，或表现为原因不明的低血压、心律失常，也有病人以突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现，也有病人（如下壁心梗）表现为上腹痛、恶心、呕吐，疑为胃肠道疾病。还有部分老年人心梗发作为无痛性，可能因其冠脉病变多见于小分支而非主支，其心脏传出神经阻断，或对痛觉敏感性下降。老年人合并糖尿病较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造成无痛性心梗的原因之一。另外老年人常并有脑动脉硬化，脑供血不全而感觉迟钝，顾心梗发作时可能无疼痛感。再有老年人心梗伴随疾病多使其症状更加复杂和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺气肿，病人咳喘胸闷，而忽视了心梗的诊断 * 五．老年人心梗并发症较多，复发性心梗较多，合并心衰、心律失常、低血压、心源性休克较多，病死率较高。有报道老年人心梗死亡率明显高于一般成人，≥80岁AMI死亡率是≤80岁的2倍，老年AMI心衰表现者占20-70%。老年冠心病人冠状动脉造影显示多支血管病变、多处血管病变较多，合并糖尿病这常为小分支病变；合并症多，高危病人多，使老年冠心病人的病情更复杂，给治疗提出了更高的要求。老年冠心病患者存在较多的冠心病高危因素，如：高血压、糖尿病、高血脂症和吸烟等。据一组老年冠心病的大样本调查资料显示，其平均收缩压为170mmHg，平均总胆固醇为2360±450mg/L，吸烟者占13%，糖尿病占10%，均高于年轻冠心病组的病人。故在治疗冠心病的同时，预防治疗冠心病的危险因素是很重要的。 * 利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所获得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分析。通过CT心脏软件包(包括冠状动脉钙化定量分析、心脏和冠脉三维重建等)详细分析 * 最早有16排CT，64排CT，由于需要病人憋气时间长，对心律失常或者心率较快或者较慢的病人不能很好的显示，目前已经有了128排和256排冠脉CT，显示图像更清楚，需要的时间更短， * 速效类:硝酸甘油(片剂，喷雾剂，针剂) 中效类:二硝酸异山梨醇—消心痛 长效类:5-单硝酸异山梨醇—Elantan(异乐定) * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中国资料显示，STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%[2]。溶栓的获益取决于开始溶栓的时间 5．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)： 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 四、介入性治疗：经皮腔内冠状动脉成形术 ( PTCA ) 五、外科搭桥手术治疗：（CABG） 急 性 冠 脉 综 合 征 与不稳定斑块存在有关，斑块破裂或/和血栓形成是根本原因，并不仅与狭窄程度有关。 临床表现 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 是