乳腺癌的放射治疗方案.ppt

乳腺癌的放射治疗 张碧媛 乳腺的应用解剖 乳腺的淋巴引流 腋淋巴结分组 第I组： 胸小肌外侧 第II组： 胸小肌深面 第III组： 胸小肌内侧 乳腺癌的自然病程 局部扩展 直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管 乳腺癌的自然病程 2. 淋巴道播散 临床与病理间的误差22%-46%. 内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关 肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结. 腋淋巴结转移规律 腋淋巴结循站转移规律 腋淋巴结转移规律 腋淋巴结“跳跃式”转移发生率： 越过第一站： 1.2% 越过第一和第二站：0.4% 总发生率: 4% 内乳淋巴结转移规律 影响内乳淋巴结转移的主要因素： 1. 腋淋巴结转移 2. 原发灶直径 3. 原发灶象限 内乳淋巴结转移规律 内乳淋巴结转移规律 内乳淋巴结转移规律 尸检521枚内乳淋巴结 1-3肋间 80% 4-6肋间 20% 118例乳腺改良根治术标本 1-3肋间 65% 第4肋间 5% 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 乳腺保留手术后的根治性放疗 高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 无手术指征的晚期乳腺癌的放疗 局部复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗 原位癌的治疗 小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS) 起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌 特点： 无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现 多中心和双侧性 长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌 多中心和多灶性定义 多中心 （Multicentricity) : 起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。 多灶性 （Multifocality)： 同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。 小叶原位癌 意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变 治疗手段选择： 密切随访 肿块切除加密切随访 单纯乳房切除加对侧乳房密切随访 预防性双侧乳房切除加I期重建 化学预防（三苯氧胺） 导管原位癌（Ductal carcinoma in situ, DCIS） 局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%） 导管原位癌 治疗手段选择： 单纯肿块切除 肿块切除加术后乳腺放疗 乳腺切除 DCIS保乳治疗前瞻性研究总结 DCIS局部复发高危因素 年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度 VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX DCIS推荐治疗原则 VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9 早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳腺保留治疗 单纯保乳手术与保乳手术加放疗 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战 乳腺切除术后放疗 无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征 保乳术加术后放疗的疗效 10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。 同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期DFS和OS相仿 保乳治疗适应症 T≤5cm （视乳腺体积大小而变化） 临床N0或N1 可以获得阴性切缘 保乳治疗禁忌症 胶原血管病（SLE，硬皮病） 继往有纵隔放疗史 妊娠期间 肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果 反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者） 保乳治疗“标准模式” 手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫 辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定 放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射50Gy/25f, 瘤床加量10-16Gy. 影响保乳治疗后局部复发的预后因素 T 直径 年龄 手术切缘 EIC (Extensive Intraductal Component)存在 浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25% 组织学级别 ER/PR 保乳术