广东文物保护工程乙级.doc

PAGE PAGE 2 附件2 广东省文物保护工程乙级（二级）以下资质申请表 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 申请资质等级 申请业务范围 广东省文物局印制 年 月 日 填 表 说 明 1. 表格中选择项，请在“□” 中打“√”或涂黑“■”。 2. 表格中的数据、时间、电话号码请用阿拉伯数字填写。 3. 申请表和提供的材料须以A4纸张装订成册，内容要具体、真实。本申请表填写不下的内容可以另附A4纸填写。 基本情况 单位名称（盖章） 初次取得资质 时间、等级 联系地址 营业执照注册号 （组织机构代码证） 注册资金（万元） 单位性质 成立时间 联系电话 传真 联系人 联系人电话 单位网址 电子邮箱 原有资质等级，证书编号，业务范围，批准部门、文号及批准时间 等级： 证书编号： 业务范围： 批准部门、文号及批准时间： 申请资质 等级及范围 等级： 业务范围： 法定代表人 职务 技术负责人 姓名 专业技术职称 单位文物保护工程责任师构成（附表） 人员总数 返聘人数 单位专业技术人员构成（附表） 人员总数 返聘人数 传统技艺人员构成（附表） 人员总数 返聘人数 获奖情况 近三年内有无因勘察设计（或施工、监理）导致的文物保护工程或历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑保护工程的重大责任事故 申报企业承诺 我单位 （单位名称）完全理解《中华人民共和国文物保护法》（2017年修正）、《中华人民共和国文物保护法实施条例》（2017年修正）、《广东省实施〈中华人民共和国文物保护法〉办法》，以及《文物保护工程勘察设计资质管理办法（试行）》、《文物保护工程施工资质管理办法（试行）》、《文物保护工程监理资质管理办法（试行）》等相关法律法规关于文物保护工程管理的规定和资质申报的要求，并将依法从事文物保护工程业务。 我单位已对此次提交的全部文物保护工程资质申请材料进行了认真检查和核对，全部内容均真实、准确和完整，并愿承担由于申请材料不真实、不准确或错误所造成的一切行政和法律责任。 若所申请的部分业务范围未达到要求，我单位接受/不接受省文物局对我单位业务范围的调整。 法定代表人（签名）： （单位公章) 年 月 日 所在地文物行政主管部门初审意见 （单位公章） 年 月 日 已完成的文物保护工程项目表 （设计□ 施工□ 监理□） 序号 不可移动文物名称 文物保护级别 工程类别及等级 批准机关及批准文号 竣工验收机关与验收结论 独立完成还是合作完成 说明：1.勘察设计单位无需填写工程竣工验收机关及结论。 2.“工程类别”按《文物保护工程管理办法》所做分类；“工程等级”按照《文物保护工程（勘察设计、施工、监理）等级分级表》填写。 独立完成的历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑 保护工程项目表 （设计□ 施工□ 监理□） 序号 建筑名称 建筑 类别 批准机关及批准文号 竣工验收机关与验收结论 备注 说明：1.勘察设计单位无需填写工程竣工验收机关及结论。 2.建筑类别按历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑填写。既属于历史建筑，又属于传统建筑或近现代代表性建筑的，按历史建筑填写。 3.历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑的活化利用（陈列展示）不属于本表填写范围。 法定代表人简介 姓名 职务 性别 身份证证号 学历 毕业院校 毕业时间 从事文物（或历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑）保护工程业务年限 工作简历 （如未填完，可自行添加） 技术负责人简介 姓 名 性 别 出生 日期 年 月 日 毕业院校及专业 毕业 时间 年 月 日 从事本专业年限 为本单位工作时间 职务/职称 联 系 方 式 主要业绩（至少填写三项） 时 间 参加过的文物（（或历史建筑、传统建筑、近现代代表性建筑）保护工程项目名称 该项目中任职 工作简历 （如未填完，可自行添加） 文物保护工程责任师构成 （□设计、□工程、□监理） 姓名 性别 年龄 学历 从业范围 职称 从事本行业工作年限 是否