职业暴露上报登记表.doc

实用文档 . 医务人员职业暴露上报登记表 一、基本资料 发生日期：20 年 月 日 记录编号_______ 医务人员资料 病人资料 姓名: 性别: 年龄: 姓名: 性别: 年龄: 部门: 职称: 工号: 病区/部门: 住院号: 参加工作时间: 年 月 电话: 联系电话: 暴露类型 □锐器伤（请填第三项） □血源性接触（请填第四项） 锐器伤后首次检验日期： 20 年 月 日 暴露来源不明：□是；□否 检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知） 扎伤前 扎伤当时 3个月 6个月 12个月 病人如无结果，请立即检验 Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( ) HBsAg ( ) ( ) HbsAg ( ) Anti-HBs ( ) ( ) Anti-HBs ( ) Anti-HBC ( ) ( ) Anti-HCV ( ) Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) VDRL ( ) 曾接受乙型肝炎疫苗注射： □是（共 次）；□否 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射: □是（共 次）；□否 锐器伤事件描述 锐器伤发生的地点： 医务人员锐器伤的部位： 尖锐物品种类 锐器伤时的操作 锐器伤时的动作 □(1)一般丢弃注射针 □(1)采血 □(1)打开针头套 □(2)留置针 □(2)放置导管等 □(2)未对准或戳破 □(3)头皮针 □(3)手术 □(3)加药时 □(4)缝针 □(4)配制补液 □(4)套回针头套 □(5)真空采血器 □(5)皮内,皮下或肌肉注射 □(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头 □(6)外科器械 □(6)整理或清洗器械 □(6)他人之意外扎伤 □(7)玻璃物品 □(7)其它(请详述): □(7)分合器械如装上或取下刀片 □(8)其它(请详述): □(8)整理或清理物品 □(9)尖锐物品穿出收集盒 □(10)尖锐物品隐藏于其它物品中 □(11)使用时破碎物 □(12)其它(请详述): 锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：□(1)是； □(2)否； □(3)未知 锐器伤时是否戴手套：□(1)是(戴单层手套)；□(2)是(戴双层手套)；□(3)否 受伤次数：□(1)首次受伤；□(2)曾经受伤（总共次数_____次） 锐器伤后处理：□(1)挤血；□(2)冲水；□(3)擦安尔碘、碘酒或酒精；□(4)病人抽血检查 □(5)门诊挂号检查 □(6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科 四、血源性暴露事件描述 发生的地点： 医务人员的部位： 接触病源物质种类 接触病源物质时的操作 暴露经过描述 □(1)血液 □(1)采血 请描述暴露经过： □(2)血性体液 □(2)放置导管等 □(3)腹水 □(3)手术 □(4)羊水 □(4)穿刺 □(5)分泌物 □(5)皮内,皮下或肌肉注射 □(6)精液 □(6)整理或清洗物品 □(7)其它(请详述): □(7)其它(请详述): 接触病源物质时是否戴防护用品：□(1)是(戴手套)；□(2)是(帽 子)；□(3)是(医用口罩)； □(4)是(防护围裙)；□(5)是(防护服)；□(6)是(护目镜)； □(7)是(防护面罩)；□(8)否 暴露次数： □(1)首次接触；□(2)曾经接触（总共次数_____次） 接触部位描述：□(1)皮肤； □(2)眼； □(3)口； □(4)其它__________ 接触部位皮肤黏膜有无破损：□(1)有； □(2)无 血源性暴露后处理：□(1)反复冲洗污染部位；□(2)如有伤口应轻轻由近心端向远心端挤压； □(3)消毒液浸泡； □(4)包扎伤口；□(5)门诊挂号检查； □(6)咨询医院感染管理办公室或预防保健科 五、审核签字 科室负责人签字： 主任/护士长： 年 月 日 医院感染管理办公室签字：