医院医疗投诉登记表.doc

实用文档 . 医疗机构投诉登记表 投诉方式 ： FORMCHECKBOX 来电 FORMCHECKBOX 来访 FORMCHECKBOX 来信 FORMCHECKBOX 其他 投诉人姓名 与患者关系 住院/门诊号 患者性别 患者出生日期 投诉时间 患者住所地 被投诉科室/人员 联系电话 投诉原因 FORMCHECKBOX 医疗 FORMCHECKBOX 服务 FORMCHECKBOX 管理 FORMCHECKBOX 卫生 FORMCHECKBOX 其他 投诉内容： 记 录 人： 记录时间： 投诉人签字确认： 调查核实情况： 年 月 日 医疗机构领导阅示： 处理结果： 年 月 日 反馈记录： 年 月 日 备注： 年 月 日 ****医院医疗投诉登记表