视力康复登记表.doc

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实用文档 . 视力康复登记表 姓名 性别 出生年月日 身高: 体重: 住址 联系电话 眼病史 近 视 ( )年 散光: 右 左 斜视: 弱视: 远视: 戴 镜( )年 配镜度数: 右 左 遗传 是否治疗: 备注: 本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼手术、无药物过敏病状。 祼眼视力 左眼( )米( ) 右眼( )米( ) 戴镜视力 双眼祼视 家长签字 日期 回升记录 左 右 调理者 签 签 理疗师 签 名 日期 回升记录 左 右 调理者 签 签 理疗师 签 名 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 米 祼视 散光改善 戴眼镜视力

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