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视力康复登记表
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远视:
戴 镜( )年
配镜度数: 右 左
遗传
是否治疗:
备注:
本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼手术、无药物过敏病状。
祼眼视力
左眼( )米( )
右眼( )米( )
戴镜视力
双眼祼视
家长签字
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签 签
理疗师
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调理者
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