《护理文件书写标准》.ppt

护理文件书写标准;基本要求;;第一部分 体温单;二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。;三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡—九时四十分”的方式表示），“—”占两个格。按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。;四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降温，物理或药物降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。 ;五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：;体温不升，低于35℃者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“↓”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现 患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两次体温曲线断开不相连。 ;（二）脉搏、心率曲线的绘制 脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。 短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 ;使用心脏起搏器的患者，心率应以“○”表示，相邻心率用红线相连。 心率大于180次/分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“↑”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。; 心率小于20次/分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“↓”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。 ;; 六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。;七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1／E”表示， 1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小时内留置导尿共1500ml，?C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内。 ;八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。;九、 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 ;　　第二部分 医嘱执行记录;长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字;三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者/操作者。;　　 五、已下达的临时医嘱如果需要取消则医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写“取消”字样，并签名及注明时间。 护士在护理记录中记录相关内容，与护士执行时间相符。; 第三部分 护理记录;一、使用范围;二、记录频次：;↗;三、记录内容及要求：;3、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.红色字体 4、血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接