血尿、肾功能不全和泌尿道感染.ppt

概 述 根据感染发生的部位，临床可分为 尿 道 炎 膀 胱 炎 肾盂肾炎 病原菌由尿道、膀胱、输尿管上行至肾盂引起感染性炎症,约占尿路感染的95%。 继发于全身败血症或菌血症，病原菌经血液循环到达肾脏，约占尿路感染的3%。多见于金黄色葡萄球菌。 直接感染和淋巴道感染少见。 病 因 病原微生物主要是细菌 少数为病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫等 病 因 单纯性尿路感染 75%大肠埃希杆菌 25%局限于表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等 复杂性尿路感染 大肠埃希杆菌不足50% 葡萄菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属的细菌明显增多 临床表现 急性膀胱炎 尿痛、尿频、尿急及下腹部疼痛； 尿液常浑浊、恶臭；30%可见血尿；大部分尿中可检测到白细胞和细菌； 一般无全身感染表现。 临床表现 急性尿道炎 大约30%女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少量细菌生长。 起病慢、无血尿、无耻骨上疼痛。 临床上与膀胱炎不易区分。 临床表现 急性肾盂肾炎 全身感染症状明显，发热、寒战、体温升高38~40℃ ，严重者可出现革兰阴性杆菌败血症表现。 膀胱炎刺激症状可有可无。 体检时肾区叩痛阳性，输尿管压痛可阳性。 大部分患者末梢白细胞显著升高，有些患者尿革兰染色可检测到细菌，尿中出现白细胞管型，可出现血尿。 临床表现 慢性肾盂肾炎 50%的患者可有急性肾盂肾炎病史； 腰部酸疼不适、间歇性尿频、排尿不适，可伴有乏力、低热、食欲减退及体重减轻； 急性发作时出现急性肾盂肾炎的全身感染及膀胱炎症状； 反复发作、病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低比重尿，病情发展可导致尿毒症； 少数病人可无任何临床症状，仅表现为尿检异常和尿细菌检查阳性。 临床表现 无症状菌尿 不同日的2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥10000cfu/ml,且为同一菌种；但没有任何临床症状 临床上某些膀胱炎、肾盂肾炎患者均可表现。 诊 断 尿路感染的诊断流程 确诊尿路感染的存在 尿路感染的定位诊断 判断是急性还是慢性肾盂肾炎 明确有无合并症。 确诊尿路感染的存在 新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察＞1个菌/视野； 新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml； 膀胱穿刺的尿培养阳性。 诊 断 慢性肾盂肾炎一般在尿路有功能性和器质性梗阻时较易发生，特别是男性患者， 尿路感染的基础疾病/易感因素： 畸形 尿道狭窄、多囊肾、 肾囊肿、膀胱憩室 肿瘤 肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道 结石 肾盂、输尿管、膀胱、尿道 其他 肾乳头坏死、神经性膀胱、膀胱尿道异物 膀胱输尿管返流、糖尿病、免疫功能不全 医源性 留置导管、逆行性操作（导尿、膀胱镜、输尿管插管） 诊 断 实验室检查 尿常规 混浊伴腐败味；尿比重低下 尿蛋白阴性或轻度；肉眼和/或镜下血尿 尿白细胞5个/HP以上；亚硝酸还原实验阳性 白细胞管形和/或上皮细胞管形，偶见颗粒管形。 诊 断 尿白细胞排泄率— Addis Count 尿中白细胞＜20万个/小时为正常，＞30万个/小时为阳性，20~30万个/小时为可疑。 存在假阳性和假阴性，不能作为独立诊断依据。 诊 断 尿细菌学检查 有症状的患者，新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥10000/ml； 无症状的患者，两次连续的新鲜清洁中段尿液标本，细菌培养计数均≥10000/ml。 诊 断 放射学检查 超声检查 静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 尿路梗阻和结石、结核、畸形、肿瘤的诊断和鉴别。 其他 CT、核磁 治 疗 多饮水； 纠正梗阻、结石等易感因素； 单纯性下尿道感染，短期治疗有效， 上尿道感染需要长期治疗，治疗前应进行尿细菌定量培养或尿沉渣G染色镜检； 抗生素无效应考虑其它原因感染； 临床症状缓解，不代表细菌学治愈。 治疗原则 治 疗 单剂量治疗法； 短疗程3日疗法； 合并妊娠或糖尿病的患者，应持续抗生素治疗7天 急性膀胱炎 治 疗 目的 在于缓解症状，防止复发，减少肾实质的损害。应鼓励患者多饮水，勤排尿。有发热等全身感染症状应卧床休息。 抗生素的选择 急性肾盂肾炎的主要细菌是革兰阴性菌，其中以大肠杆菌为主，最好根据药物敏感试验选择有效抗生素；在无药敏结果时，应首选对G-杆菌有效的抗生素；上尿路感染宜选用血、尿浓度均高的抗生素；以选用杀菌药物为佳。 急性肾盂肾炎 治 疗 慢性肾盂肾炎急性发作：按急性肾盂肾炎治疗，反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌型，明确此次再发是复发或重新感染。 复发性尿路感染：一年内如尿感发作在3次或3次以上的者，可考虑长程低剂量治疗。一般