新护理病历书写规范讲解.ppt

护理记录 护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 * 病重(病危)患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。 * 护理记录 病重（病危）患者每班记录，每日记录生命体征至少4/日，一般为6/日。有心电监护要求每2小时记录一次脉搏呼吸血压。 Ⅰ级护理患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者等需要护理记录。 Ⅰ级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。手术当天每班记录，从术后第一天后每天记录至少一次。术后第二天停一级护理者，护理记录连写3天后无特殊情况可停写记录。一级护理患者记录生命体征至少4/日，有心电监护者每2小时记录一次脉搏呼吸血压。 病情变化随时记录。如病人发烧（按规定每半小时记录一次体温脉搏呼吸，直到病人体温降至正常，护理措施要体现有物理降温或者遵医嘱内容） * 护理记录 出入量统计： 入量包括：输液、输血、饮食及含水量、饮水量。食物用g表示。 出量包括：大小便、呕吐量、出血量、各种引流量，同时记录颜色性状。大便用g表示，水样大便或便血可用ml。 24小时统计总量记录在体温单上。 * 护理记录要求 输血记录：开始时、15分钟、结束时必须记录。有无输血反应。 * 手术后护理记录 麻醉方法、手术方法 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、双下肢动度感觉、指端血运情况等 * 出院、转科、转院护理记录 出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。 转出科室记录因什么原因转入哪一科。 转入科室按新病人记录。 * 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 * 护理记录要求 护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。 责任护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。 * 护理跌倒坠床评估 跌倒（坠床）评分＞4分，需记录相应措施，每周评估记录一次。 压疮评分阳性者，按规定时间进行评分。 * 谢谢! * 护理病历书写规范 * 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 * 护理文书有哪些 体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单 跌倒风险评估单 * 护理文书书写什么 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 * 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。 * 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 * 书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。 * 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 * 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 * 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 * 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。 * 体温单 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。 * 体温单 手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后7日止。 填写住院天数，每天如实记录。 每一周记录一次体重，如无法测量改成卧床。 大便次数如实填写。 * 体温单 体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 * 医嘱单 概