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xx中学学生外出就餐安全协议
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甲方:_
乙方:学生 ??????????????????学生监护人 ?????????????家庭住址 年级 班级
按照学校管理规定,您的孩子应该安排在学校食堂就餐,但介于您的要求,提出让子女不在学校食堂就餐,为了确保学生的安全和按时返校,我校特与学生家长(监护人)及学生达成如下协议:
一、提出要求的学生不在学校食堂就餐期间的安全监管由家长自行负责,凡出现下列情况学校不承担任何责任。其责任由家长(监护人)和学生本人承担。
1 、因外出就餐发生交通事故、溺水等意外伤害的;
2、出校门后进入网吧、游戏厅、录像厅、台球室等场所而出现不良后果的;
3、出现食物中毒引发的不良后果;
4、在校外打架斗殴、敲诈勒索的;
5、出现其它异常情况的。
二、学生因不在学校食堂就餐而造成旷课、迟到等,学校为了规范管理,此后不再允许该学生在校外就餐。
三、本协议一式二份,学生家长、学校各执一份,经学生、学生家长(监护人)、班主任三方签字后生效。
学生签字:__________
家长(监护人)签字:_________
班主任签字:__________
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xxxxx初级中学
年?? 月?? 日
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