中国脑血管病一级的预防指南2015.ppt

糖尿病 糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20％的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患病期间同样增加非出血性脑卒中的风险(患病期间每年增加3％)。对于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平与脑卒中的风险相关。 美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为7.0％，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。 目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中。 但医学研究委员会／英国心脏基金会的心脏保护研究发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心血管事件发生率降低24％；贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性。 糖尿病推荐意见 (1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。 (2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。 (3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140／90 mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低。 (4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中。 心房颤动 (1)单独心房颤动可以增加脑卒中风险的4～5倍。 (2)我国流行病学调查资料显示，心房颤动的人群发病率为0.77％，男性略高于女性。 (3)心房颤动患者的脑卒中发生率达12.1％，以缺血性脑卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3％ 心房颤动推荐意见 (1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查。 (2)应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。 其他心脏病 除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。有分析报道，阿司匹林联合华法林比单独应用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险，但是大出血风险却可加倍。 心率增快是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率80次／min即应启动干预治疗，靶心率应设为60～75次／min。B受体阻滞剂是心率控制的首选用药 其他心脏病推荐意见： 成年人应定期体检，早期发现心脏病。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。 血脂异常 血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。 血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危／极高危状态，此类患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL降至1.8mmol／L以下或使LDL水平比基线时下降30％～40％。 患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄人、选择能降低LDL水平的食物，如植物甾醇和可溶性黏性纤维、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型来决定。治疗过程中应严格监测药物的不良反应，包括肝肾功能、肌酶水平等。 他汀类药物治疗可降低动脉粥样硬化性患者的脑卒中风险，其对缺血性脑卒中产生的有益作用最可能与延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。他汀类药物治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展，并且强化他汀类药物治疗对IMT产生的有益作用更加明显 辛伐他汀联合依折麦布可使患者脑卒中风险降低14％，且安全性良好，不增加患者的肝脏、肌病等不良反应风险。 血脂异常推荐意见 (1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂。 (2)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗 性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定。 (3)血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危／极高危状态，此类患者不论基线LDL水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL降至1.8 mmol／L以下或使LDL水平比基线时下降30％～40％。 (4)对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实。 (5)可以考虑将烟酸用于HDL降低或脂蛋白升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用。 (6)可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症