疤子宫妊娠的.ppt

b.子宫颈-峡部妊娠： 患者可无剖宫产史，可能有多次人流史 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大 B超：胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈-峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1/2空虚 鉴别困难 有时需通过手术 * c.难免流产: 孕囊可位于子宫峡部，但胎囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放， 彩超：周围血流信号不丰富。 * d.宫内孕合并胎盘植入： 孕囊位于宫腔内切口妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通 * e.侵蚀性葡萄胎： 阴道有不规则流血，血HCG异常增高，B超：子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区，彩超：显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号 * 治疗原则  一经确诊应立即终止妊娠 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则 本病目前尚无统一治疗方案. * 1.药物治疗 早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。 最常用的一线药物是 MTX。 可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。 甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案： * (1)MTX全身治疗 a. 当β-hCG5 000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治疗效果满意。 b. 当 β-hCG≥6 000 IU/L 时， 除 MTX 肌肉注射外， 需辅助治疗， 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败， 仍需手术治疗。 * (2)MTX 局部治疗 超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。 (3)MTX 全身与局部联合治疗 目前认为对于血 β-hCG5 000 IU/L 者， MTX 全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全的。 * (4)米非司酮 米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。 使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。 * (5)两药物联合 MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2%。 * (6)氟尿嘧啶 滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。 在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。 以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。 * 7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。 * 2.B超监护下刮宫 甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫，可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术，以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。 * 保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间，月经恢复正常时间。 * (1)B超监测下刮宫术时机与原则: 待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行，否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血，需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶，修补子宫或子宫切除。 * 疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫 药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定； * (2)刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。 * 3.子宫动脉栓塞术(UAE) 有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法 ? * (2)介入治疗的必要性和优点 及时止血 术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫 48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能 * (3)介入并发症 一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理 子宫动脉栓塞加B超监