剖宫产瘢妊娠诊断讲义.ppt

* * * 病例5晚孕期凶险型前置胎盘 * * * 妊娠囊回声分型： 胚胎存活型 、胚胎停育型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型 * 妊娠囊完全嵌入瘢痕,妊娠囊在子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊，胚芽，部分病例可见胎心博动，孕囊周围肌层血流丰富，可测量滋养层血流频谱（胚胎存活型） * 妊娠囊部分向宫腔内生长,变形 妊娠囊呈锐角插入子宫下段切口瘢痕处，内见卵黄囊（胚胎停育型，孕囊周围肌层血流较丰富或不丰富，可测量滋养层血流频谱） * 胚胎停育型 * 瘢痕处见杂乱回声团块 ，与局部肌层分界不清 混合回声团块周围见丰富血流信号，可测到滋养细胞频谱（类滋养细胞疾病型） * 类滋养细胞疾病型 * 子宫下段回声杂乱，范围较小，与局限肌层分界较清 混合回声区内未见明显血流，无类滋养细胞血流频谱（绒毛退变型） * 宫内妊娠：内生型CSP主体位于宫腔内与宫内妊娠鉴别，宫内妊娠孕囊位于子宫腔内，一般位于宫腔底部。 难免流产：腹部加压孕囊，观察有无移位，孕囊与前壁肌层关系（有无同步运动），血流情况。 宫颈妊娠 ： 膨大部位位于宫颈，与宫体相连称葫芦状，宫颈内口关闭，妊娠物不越过内口，宫颈管内出现回声杂乱或孕囊，CDFI：宫颈管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流。 * 超声表现 1.孕囊向宫腔内生长，主体位于宫腔内，离原发着床部分较远。 2.孕囊位置一位于切口处，没陷入切口内或向膀胱突起，误诊为难免流产。 3.孕囊回声-----胚胎停育型或绒毛退变型（血流不丰富），误诊为稽留流产。 4.检查时间较晚，妊娠8周以后，孕囊占宫腔一半以上，难以判断原发着床部位 * 1.关注点及警惕性：关注点在观察胚胎是否停育，未放大图像观察孕囊着床部位及其前壁肌层血流情况，未询问既往剖宫产史，对瘢痕妊娠警惕性不高。 2.由于瘢痕位于近场，探头挤压图像变形，忽略观察宫颈、孕囊，与瘢痕关系。 * 规范检查流程： 1.妊娠前检查（前次剖宫产后、再次妊娠前） 2.早孕检查 * 前次剖宫产前：严格掌握剖宫产指征 前次剖宫产时：缝合子宫切口技巧 前次剖宫产后： 1.剖宫产术后3个月内判断切口愈合情况 2.恢复行经后常规检查是否有子宫瘢痕缺陷 3.做好避孕宣教，避免术后短期内再次怀孕。 * 检查目的： 1.判断切口愈合情况 2.是否有切口处瘢痕缺陷：描述缺损大小，子宫峡部前壁肌层厚度，后续的临床处理 从病因上一定程度的减少CSP发生可能. 3.告知再次妊娠的风险及妊娠后首次检查的时间 * 检查方式： 阴道彩超检查：必要时联合经腹部检查 检查时间： 首次检查：5周，观察孕囊位置。 同时了解是否存在剖宫产瘢痕缺陷 * 孕囊在子宫腔底部——排除 孕囊在子宫腔峡部——动态观察， 一周后，孕囊仍在原位，位于切口处、陷于切口内——诊断 一周后，孕囊位置上移——排除 * 观察指标： 1.妊娠物位置：位于切口处、陷于切口内、 向膀胱突出 2.妊娠物与子宫切口处肌层的回声、血流分布及两者的分界，测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析 3.宫腔、宫颈情况 * 4.妊娠初次检查时间超过8周时，孕囊主体在宫腔时，常规观察孕囊下缘的位置，局部放大观察下缘妊娠物 下缘远离子宫峡部——排除 下缘陷入子宫峡部前壁——诊断 下缘接近子宫峡部——结合峡部前壁肌层血流情况 * 一、保守治疗 二、手术治疗 1.指征 2.方式 3.疗效判断，术后何时受孕合适。 告知再次妊娠的风险及受孕后首次超声检查时间（停经5周） * 剖宫产后再次妊娠：首次检查时间5周，阴道彩超观察孕囊位置，病变局部放大，观察妊娠囊与瘢痕关系，血流情况。中孕期彩超筛查再次了解胎盘附着情况，如前置胎盘的话，特别是中央性前置胎盘，注意排除胎盘植入。 阴道三维超声的图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的完整信息。 初次检查时间较晚，孕囊主体在宫腔时观察孕囊下缘位置与峡部关系，远离峡部还是陷入峡部前壁、近峡部，同时结合血流密切观察。 * 妊娠正常还是异常 * 妊娠物下缘靠近子宫下段，仅显示宫腔血流，没显示宫腔下段血流情况易出现漏诊 * 局部放大图像 孕囊陷入瘢痕切口处 * 观察彩色血流信号 * * * 图３ＣＳＰ　ＣＳＳ(剖 宫 产 切 口 瘢 痕)（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化；孕囊型ＧＳ（长箭）内可见等Ｔ２的卵黄囊，呈环形强化。ＣＳＳ和ＧＳ间见稍长Ｔ２信号蜕膜层，呈明显强化 图４　ＣＳＰ　ＣＳＳ（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化；混合型 ＧＳ（长箭）见团状短Ｔ２为主内容物，无强化　　 图５　ＣＳＰ　ＣＳＳ（短箭）呈短Ｔ２信号，明显强化，上侧宫腔见短Ｔ１短Ｔ２信号的积血；孕囊型ＧＳ（长箭）见形态规则的强化内容物 * 谢谢 * * 指剖宫产术后再次妊娠时，受精卵在子宫内