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第八章 胃肠损伤或穿孔修补术 1．适应症： ⑴．胃肠外伤：如刀剌伤、枪伤、医源性损伤等； ⑵．胃十二指肠溃疡急性穿孔，有下列情况时，可作穿孔修补术：①年迈体弱或伴有 严重心、肝、肾、肺等重要脏器疾患，不能耐受胃大部切除者；②穿孔时间长，有广 泛的弥漫性腹膜炎，病情危重；③设备和技术条件不能施行胃大部切除时；④青少年 胃十二指肠溃疡急性穿孔原则上只作修补。 ⑶．胃癌穿孔无法行根治和姑息性切除时； ⑷．肠道其他病变穿孔，如肠伤寒穿孔，肠结核并穿孔等。 2 ．术前准备 胃肠损伤或穿孔时常需急诊手术，术前应按一般急诊手术要求进行常规准备，包括⑴ 禁食禁水；⑵放置鼻胃管行胃肠减压，以尽量抽空胃内容物；⑶输液，纠正水电解质及酸 碱平衡紊乱；⑷抗炎治疗；⑸有休克时应抗休克治疗；⑹备血，必要时可输血改善病人情 况。 3．麻醉及体位 可选择局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉，根据病情选用。体位应选择平卧位。 4．手术方法： 修补方法有两种：两层修补法和一层修补法。条件允许时应尽量选择两层修补，以保 证修补的可靠性，但在某些情况下如穿孔周围组织炎症反应明显、质脆、或有张力等，不 能勉强进行两层修补，可只作一层修补。 手术步骤如下： 1． 选择切口：胃十二指肠穿孔一般选择上腹部正中切口或经腹直肌切口，肠穿孔时 选择中下腹部经腹直肌切口。图 1 。 图 1 胃肠修补切口 （1）（ 2 ）胃十二指肠修补切口 （3）小肠修 补切口 2． 探查腹腔：开腹后可见气体溢出，穿孔部位附近常有胃肠内容物及渗出物积聚， 用吸引器吸净，找到穿孔部位。 3． 修补：最好将穿孔部位提至腹壁切口外，于穿孔的两侧用丝线作缝合， 缝线方 向应与胃肠的长轴平行，以防因缝合而导致狭窄。 ⑴． 两层缝合修补：第一层缝合胃肠壁全层，可作间断内翻或间断单纯缝合。第 二层为浆肌层缝合加固， 多采用间断垂直内翻缝合法。 如图 2 所示。 一般每层缝合 3-4 针，逐一结扎缝线，结扎时用力要轻柔，以免缝线割裂脆弱组织，浆肌层的缝 线暂不剪断，可利用附近的大网膜覆盖修补处，用未剪断的结扎线结扎固定。 图 2 胃十二指肠穿孔修补（两层修补法） （1 ）全层间断缝合 （2 ） 浆肌层间断内翻缝合 （3 ）缝线结扎暂不剪断（ 4 ）邻近大网膜覆盖穿孔处 ⑵． 一层修补： 对于穿孔局部组织条件差如水肿明显、 组织脆弱等无法行二层修补时， 可选择一层修补法，即行单纯间断浆肌层或全层缝合，缝合 3-4 针，待全部缝完 后在助手协助下一并完成缝合的结扎，可防止局部的撕裂，结扎后用大网膜覆盖 修补处再次打结固定。如穿孔周围组织的水肿广泛，疤痕组织过多或穿孔过大， 不易牢固缝合时， 可先将带蒂大网膜填塞穿孔处， 然后再间断缝合数针结扎固定。 4．修补完毕，应仔细清理腹腔，可行腹腔冲洗，必要时应留置腹腔引流管。 5．关闭腹腔，逐层缝合腹壁切口。 术后处理 1．禁食禁水， 继续胃肠减压并记录引流量， 时间依病情而定， 一般于术后 48-72 小时， 肠鸣音恢复，肛门排气，可停止胃肠减压，并给流质饮食，以后酌情更改饮食。若病 情重、穿孔大、周围组织条件差或修补欠满意时，禁食和留置胃管时间应长一些，至 少在 72 小时后，以保证穿孔处的愈合。 2．麻醉清醒和病情稳定后取半卧位。 3．给予抗菌素抗炎治疗，外伤者应注射 TAT。 4．置有引流物时，应视腹腔内引流液的性质和引流量，决定引流物拔除时间。 5．支持对症治疗。