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东省学前教育资助申请表 姓 名 性 别 出生年月 入园年月 相片 申 请 所在班级 □小□中□大 民 族 基本情况 身份证号 申请学年 _____/_____ （选填） 幼 儿 园 名称 性 质 □公办 □民办 基本情况 详细地址 与本人 姓 名 年龄 性别 工作或学习单位 身份证号 监 护 人 关系 基本情况 主要收入 家庭人口 户籍所在地 来 源 总数 家 庭 家庭年收入 联系电话 邮 编 基本情况 （元） 家庭详细 地 址 □1、农村建档立卡贫困户； □2 、特困供养人员（五保户、孤儿） ； □3 ．城乡最低生活保障户、特困职工子女、城镇低收入困难家庭； □4 ．优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属） 、因公牺牲警察子女； □5 ．家庭因重大自然灾害受灾严重、家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害） ； □6 ．单亲家庭（父母一方抚养） ； □7 ．离异家庭（父母双方共同抚养） ； □8 ．其家庭成员患重大疾病（不含残疾） ； 申请资助 □9 ．残疾学生，或持有三甲医院出具的《疾病诊断证明书》并需载明该患儿有智力、听力、 理由 自闭症或脑瘫的病征及症状； □10．父母残疾或一方为残疾人； □11．户籍（国家核定的 680 个贫困县（区） 、680 个贫困县以外的革命老区、广东省扶贫开 发重点县（不含革命老区） 、农村户籍、少数民族 ）； □12．其他原因 。 监护人姓名： 年 月 日 幼儿园 负责人： 公章 审核意见 年 月 日 教育主管 部门学生 资助管理