病史采集例题(试题及答案).pdf

病史采集例题 一、简要病史：患者女性， 18 岁，咯血，伴低热 2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题 纸上。 标准答案 : 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一 )现病史的采集：共 10 分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。 (1分 ) 2 ．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。 (2 分 ) 3 ．发热的特点，体温多少度 ?发热的热型 ? 有无寒战 ? (2 分 ) 4 ．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。 (2 分 ) 5 ．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。 (1 分 ) 6 ．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 (2 分 ) (二 )相关病史：共 3 分 1．药物过敏史。 (1 分 ) 2 ．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病 (结核、肿瘤 )、心血管疾病、有无肺结核病人密切接 触史等。 (2 分) (三 )问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。 (1 分 ) 2 ．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。 (1 分 ) 二、简要病史：男性， 52 岁，间歇性头晕、头痛 10年，加重 2 年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题 纸上。 标准答案 : 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一 )现病史的采集：共 10 分 1．发病诱因。 (1 分 ) 2 ．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。 (3 分 ) 3 ．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。 (3 分 ) 4 ．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。 (1 分 ) 5 ．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 (2 分 ) (二 )相关病史：共 3 分 1．药物过敏史。 (1 分 ) 2 ．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。 (2 分 ) (三 )问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。 (1 分 ) 2 ．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。 (1 分 ) 题目 : 三、简要病史：男性， 60 岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题 纸上。 标准答案 : 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一 )现病史的采集：共 10 分 1．发病诱因：同劳累的关系。 (1 分 ) 2 ．胸痛部位 (心前区、胸骨后 ) ，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及 缓解因素。 (3分 ) 3 ．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。 (2 分 ) 4 ．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。 (2 分 ) 5 ．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。 (1 分 ) 6 ．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 (2 分 ) (二 )相关病史：共 3 分 1．药物过敏史 。 (1 分) 2 ．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。