医疗安全(不良)事件.ppt

医学影像中心医疗安全（不良）事件持续改进 不良事件发生后，及时组织科室人员进行分析评估，提出落实整改措施，必要时上报医务科等职能部门。 每季度将典型的、有建设性的案例汇总，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗安全、医疗质量的持续性改进。 知识回顾Knowledge Review 医学影像中心医疗安全（不良）事件报告制度 医学影像中心 2014年6月20日 目的 定义 适用范围 等级划分 报告分类 报告原则 各级人员职责 上报流程 奖惩制度 一、目的 为贯彻落实卫生部《患者安全目标》，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，保障患者安全，防范医疗纠纷（事故）发生，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。 二、定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 三、适用范围 本制度适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。（如：输血、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、采集标本、运转、住院、门诊、公共设施服务等）。 四、等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。 五、医疗安全（不良）事件报告分类 1.医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。即医患双方上述沟通不到位产生的事件 2.病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括病人身份错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件 3.医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时及意外事件。（除检验、仪器、耗材、药物事件） 4.药物事件：药物发放、运送，及使用过程中不良事件 5.血液制品事件：血液制品发放、运送，及使用过程中不良事件 6.设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 7.检验及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检验报告发送管理过程中的事件 8.患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 9.院内感染事件：院内感染相关事件 10.公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件 11.医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 12.治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 13.误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等 14.非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 15.不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件 16.其他事件。 六、报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》，卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）执行。 （二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非惩罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 医疗质量安全信息仅在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析