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血证 黑龙江中医药大学 佳木斯学院 定义 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或溢于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。 历史沿革 早在《黄帝内经》中，即对血的生理及病理有较深入的认识，有关篇章对血溢，血泄，衄血，咳血，呕血，溺血，溲血，便血等病症作了记载，并对出血的原因及部分血证的预后有所论述。在《金要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中最早记载，泻心汤，柏叶汤，黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病机做了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂产首载出至今仍广 应用的犀角地黄汤。 与西医联系 西医学中多种急慢性的疾病所引起的出血，如血液系统中原发性血小板减性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，各型白血病，血友病等以出血为主症者；其他系统疾病如支气管扩张，消化道溃疡，溃疡性结肠炎，肝硬化，肺结核，肾炎，肾结核，多个系统的肿瘤等以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。 病因 感受外邪 饮食不节 情志过极 劳倦过度 久病之后 病机 1.基本病机：火热熏灼，迫血妄行及气不摄血，血溢脉外以及瘀血阻络，血不循经是血证的共同病机。 2.病位：血证涉及脏腑广泛，与五脏六腑均有关系。但病因不同，影响脏腑有异，出血表现也不一样。 3.病理性质：有虚实之别，由火热亢盛所致者为实；由阴虚火旺及气虚不摄所致者为虚；由瘀血所致者属实，或为虚实夹杂之证。在火热之中，有实火虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均为实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中，又有气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。瘀血则有虚有实，水湿痰浊阻络或离经之血瘀血者属于实；而阴虚致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀者，则多为虚证或虚实夹杂证。 病机 4.病机转化：血证的实证与虚证之间在疾病的发展过程中可发生转化，其中实证向虚证转化多见。如开始为火热熏灼，迫血妄行，反复出血之后，则会导致阴血亏耗，虚火内生；或因出血过多，血少气衰，导致气虚日衰，不能摄血。因此，在有的时候，阴虚火旺及气虚不摄，既是出血的结果，又是出血的病理因素。另外，瘀血妨碍新血生长及运行，可导致血虚。 5.预后：血证的预后与三个因素有关：一是引起出血的原因；二是与出血量有关；三是与兼症有关。一般外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难治；出血量多者病重，甚至形成气随血脱危证；出血伴有发热、咳喘，脉数等症者病重。出血伴有多脏腑病变者病重，单一脏器病变者病轻。 诊断要点 （一）鼻衄：凡血自鼻道外溢，而非外伤，倒经所致者。 （二）齿衄 ：凡血自齿眼或齿缝外溢，非外伤所致者。 （三）咳血 1．临床特征：咳血的病位在肺及气道。血由肺，气道而来，经咳嗽而出，或喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。 2.病史：多有慢性咳嗽，痰喘，肺痨等肺系疾患，反复咳血病史。 3.辅助检查：实验室检查白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检，胸部X线检查、支气管镜检或造影，胸部CT等，进一步明确咳血原因。 诊断要点 （四）吐血 1.临床特征：吐血的病位主要在胃，血随呕吐而出。夹有食物残渣等胃内容物，呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多时可呈鲜红色，大便色黑或暗红色。 2.病史：多有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等病史。吐血发病急，吐血前多有恶心，胃脘不适等。可伴有头晕，冷汗，面色苍白等症。呕血量多，常致血脱。 3.辅助检查：呕吐物或大便潜血实验，胃肠X线钡餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超检查，可明确出血原因。 （五）便血 1.临床特征：大便色鲜红、暗红或紫暗，或色黑呈柏油样；可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症状。出血量多时，可出现晕厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降。病位主要在胃肠，先下血后大便，血色鲜红者为近血；先大便后下血，血色紫暗或色黑者为远血。 2.病史：有胃肠道溃疡、炎症、息肉，憨室或肝硬化等病史。 3.辅助检查：血常规，大便常规及培养，大便潜血实验，内窥镜，胃肠X线钡餐造影，肛门指检及结肠镜检查，可明确出血原因。 诊断要点 （六）尿血 1.临床特征：血随小便排出，小便中混有血凝或夹有血丝，排尿时无疼痛。；尿色多呈淡红、鲜红、洗肉水样，甚至夹血块。亦有部分不能用肉眼观察而需在显微镜不才能发现代镜下血尿。 2.病史：多有淋证、肾痨、肾炎、肾与膀胱肿瘤等病史，或近期肾外伤教剧烈过度运动史。 3.辅助检查：尿常规，尿细菌学检查，泌尿系X线检查，膀胱镜检查 （七）紫斑 1.临床特征：紫斑是血络受损，血渗于肌肤之间，皮肤出现为点状，小如针尖，大者融合成片状青紫斑块，四肢及全身均可见，以下肢为甚，分