抗心绞痛药物合理的使用.ppt

* 冠脉血流 冠脉内径 冠脉灌注压 血红蛋白含量 舒张期长短 * 心率 血压 心肌收缩力 左室大小 收缩期长短 * 冠脉张力 神经、冠脉、平滑肌受体αβ多巴胺和副交感神经受体 体液 冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2） * 分型 稳定性 不稳定性（急性冠脉综合征之一） 变异性：？ * 稳定亚型（chatterjee） 1走过心绞痛（walking through angina） 2混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold） 3夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高） 4餐后心绞痛（postprandial angina） 5X综合征（cardiac syndrome） 多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴 *  缺血总负荷 缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter: ST段下降3 0.1 mV;持续时间3 1分钟; 间隔时间3 1分钟 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。 在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MI后，无痛性缺血具有不 良后果。 * TOTAL ISCHEMIC BURDEN symptomatic + silent ischemic episodes sum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes * 抗血小板药物 Aspilin 的剂量？75mg－325mg/d 潘生丁疗效不肯定，少量，大量？ * 硝酸酯类 急性期应用 效果判定根据 耐药消除与用药剂量、时间成正比。 联合用药 * β阻滞剂（1） 药物选择 （1）β1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 老年人剂量小于中年人。 我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。 心率保持55－65次/分，一般活动后小于90次/分 血压保持在90－100/80mmHg * β阻滞剂（2） 肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol 肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔 中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔 双向排泄Bisoprolol * β阻滞剂（3） 高受体选择性对血脂的影响 对末梢血管疾患的影响 对糖代谢的影响 β受体阻滞剂过量治疗 * β阻滞剂（4） 对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或β受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨2－3时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。 不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。 * β阻滞剂（5） 心绞痛发作时出现心率升高，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射β受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。 出现束支传导阻滞，β受体阻滞剂能用否？ * β阻滞剂（6） 出现房室传导阻滞,紧密观察β受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药 COPD能否用？ * Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血 ASIST 研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状 明显改善 ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率 * Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果 — 49% 49% 72% 安慰剂 阿替洛尔 原有心率增快 * 钙通道阻滞剂 (1) 不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是β阻滞剂，有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为重时。 地尔硫卓与维拉帕米一般不与β阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用β阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。 * 钙通道阻滞剂(2) 静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂10－12mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。 变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。 * 钙通道阻滞剂（3） 根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平） 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。 伴发疾病或临床状态 药物选择 高血压 β受体阻滞剂 必要时联合用药 钙拮抗剂（非首选） 哮喘或慢性阻塞性肺疾患 钙拮抗剂：维拉帕米 IV或III级心绞痛等待PTC