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压疮的评估及预防ICU：黄美燕（一）压疮的必威体育精装版定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处.95％以上的褥疮发生于下半身的骨窿突上。67％ 的溃疡发生于髋及臀部周围，29％发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗窿、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。?（二）压疮的流行病学美国每年有250万例压疮需要住院治疗，年住院治疗总费用为110亿美元每年1次全美和多国压疮调研现患率波动在9.2%-15.5%5个欧洲国家的25所大学医院和综合医院住院患者的压疮现患率为18.1%我国12所医院共调查了39 951例患者, 压疮现患率在ICU最高为11.916%.（三）评估1.评估压疮发生的危险2.评估患者其他内源性和外源性危险因素3.识别高危环境和高危人群4.定期评估和检查皮肤5.移动能力评估6.摩擦力和剪切力评估7.失禁评估8.评估营养状态1.评估压疮发生的危险入院24小时进行初次评估，根据不同的危险程度决定每班次、每24h-48h或72h复评一次，或当手术或病情加重时随时复评ICU建议每班次复评一次2.评估患者其他内源性和外源性危险因素危险因素：为增加压疮发生机会的因素，分为内源性和外源性危险因素内源性危险因素：患者自身存在、护理只能监测和部分干预的因素外源性危险因素：非患者自身存在、通过护理干预能够加以控制或消除的因素（1）已确认的危险因素全身疾病：糖尿病、卒中、多发性硬化、恶性肿瘤、营养不良和脱水住院和手术时间：长期住院、手术时间 ≥ 4小时健康史：有压疮史、吸烟史、用药史（镇静剂、安眠药、镇痛药和非甾体类抗炎药）最近有明显体重下降有急诊住院经历有拒绝护理的情况（2）特殊人群的危险因素及其危险性臀部骨折患者：高龄（≥ 71岁）、皮肤潮湿、营养不良、糖尿病和肺部疾病等呼吸监护患者：组织水肿、住院时间≥ 96h、呼气末正压通气等肥胖患者：管道和导管的压力在皮肤皱褶处发生压疮的危险增加ICU患者：有潮湿且正在接受升压治疗、有贫血和/或有大便失禁其压疮发生的危险可能增加4倍脊髓损伤患者：截瘫、肌张力增高和大小便失禁、压疮史、手术修复史、瘫痪范围、长期吸烟史、低蛋白血症、感染和心理因素等3.识别高危环境和高危人群（1）压疮危险增加的环境（2）压疮危险增加的群体（1）压疮危险增加的环境急重症住院的成人和儿童ICU、长期护理机构如护理之家、临终关怀医院均为压疮发生的高危因素（2）压疮危险增加的群体有臀部骨折或生活长期需要照护的老人发生足跟压疮的危险很高ICU患者在入住72h内容易发生压疮尤其是容易发生在足跟部新生儿和低龄儿童（小于3岁）有高度危险，其头枕部是压疮发生的最常见部位4.定期评估和检查皮肤患者住院时护士应该进行从头至脚检查其皮肤检查时应注意移开衣着、鞋子、足跟和手肘保护物、矫正装置和保护套等以后至少每天检查一次重点检查骨隆突处皮肤的完整性、颜色等7.失禁的评估（1）评估失禁与压疮的关系（2）评估压疮相关性皮炎（3）评估失禁的内容（1）评估失禁与压疮的关系粪便含有腐蚀性的细菌和酶类酶类可以转化尿素变成氨→ 提高皮肤pH碱性状态下皮肤对于其他刺激物变得敏感和更容易受伤突发压疮的危险增加4倍（2）评估压疮相关性皮炎失禁相关性皮炎：由尿或便失禁频繁刺激皮肤引起的局部炎症，又称接触性皮炎或刺激性皮炎部位：多在皮肤皱褶处临床表现：红色或淡红色、刺痛或发痒、散在或成片的部分皮层伤口（3）评估失禁的内容评估以前和当前排便/排尿习惯、如厕计划治疗和皮肤护理策略确定失禁类型描述失禁的起病、持续时间、加重和缓解因素确定是否需要咨询医生（二）压疮的预防措施1.降低压疮发生的危险2.改善营养3.患者和照护者教育1.降低压疮发生的危险（1）减少皮肤组织所承受的压力（减压）（2）减少或避免摩擦力和剪切力（3）管理失禁（1）减少皮肤组织所承受的压力（减压）1）翻身频度2）坐位时的减压3）减压装置或敷料1）翻身频度翻身频度为2h/次，使用有效的减压床床垫后可延长至4h/次急性脊髓损伤患者由于微血管功能障碍需要更加频繁的翻身频度（少于2h/次）2）坐位时的减压坐轮椅时要求患者定时双手撑起使臀部抬离轮椅面或30度斜倚在轮椅上或60度前倾减少臀部压力有压疮危险的急性疾病患者一次坐起不能长于2h，间隔时间不能少于1h鼓励坐位时可以自己变换姿势者每15分钟抬起臀部缓解压力一次由照护者帮助坐位时不能改变体位者改变体位至少每小时一次3）减压装置或敷料减压装置或敷料作为翻身的辅助手段，不能替代翻身计划交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床能降低压疮发生率高品质泡沫床垫可用于预防高龄和有股骨颈部骨折的患者发生压疮足跟保护装置应将枕头纵向放置在小腿腓肠下使足跟部悬空侧卧时使用楔形垫保持3