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模板制作检验批质量验收记录表
编号 :__________
单位(子单位)工程名称 濮阳市五一路跨马颊河桥梁工程
分部(子分部)工程名称 桥台 验收部位 3 号桥台
施工单位 濮阳市中信建设工程有限公司 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 Cjj2 -2008 城市桥梁工程与质量验收规范
监理(建设)单位
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
验收记录
主
1 模板、支架和拱架制作要求 符合规范 5.2.1、5.2.2、5.2.3 的规定
控
项
2 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 符合规范 5.2.4 的规定
目
1 模板的长度和宽度 0 -1 0.6 0 -0.9 0
2 肋高 ±5 3 -5
钢
模
3 板面端偏斜 0.5 0.3 0.1
板
一 制 孔中心与板面
±0.3 0.1 -0.2 0 0.1
般 作 的间距
连接配件 (螺
项 允 板端孔中心与 0
4 栓、卡子等)的 -0.3 -0.1 -0.4 -0.2
目 许 板端的间距 -0.5
孔眼位置
偏 沿板长宽方向
±0.6 0.5 -0.1 0.1 0.3
差 的孔
/
5 mm 板面局部不平 1.0 0.2 0.1 0 0.2
6 板面和板侧扰度 ±1.0 0.5
专业工长(施工员) 施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员: 年 月 日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人) : 年 月 日
模板制作检验批质量验收记录表
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