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第三章 外科病人的体液失调 温州医学院附属第一医院 胃 肠 外 科 程 骏 目 的 要 求 1.熟悉各型缺水、低钾血症和高钾血症的临 床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和碱 中毒的病生、临床表现、诊断和治疗。 2. 了解低钙血症和高钙血症的临床表现和诊治。 3. 学会体液失调的综合防治方法。 4. 自学体内镁、磷的异常；呼酸和呼碱。 第 一 节 概 述 机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于 ★ 正常体液容量 ★ 正常渗透压（血浆290~310mmol/L） ★ 正常电解质含量一、体液的构成体液的主要成分是水和电解质。成年的体液量：与肌肉、脂肪含量有关 ①性别：男性约占体重的60％ 女性约占体重的50% 两者均有±15% 变化 ②年龄↑--百分比↓，男性降至52％,女性47％ ③肥胖者可比同体重的瘦人少25％～30％ 概述⑴新生儿高达80％14岁后和成人相仿体液的组成细胞内液： 40％（男性），35％（女性）细胞外液： 20％ （男性和女性相同） 血浆 5％ 组织间液 15％概述⑵ 组织间液 功能性细胞外液： ① 绝大部分的组织间液能迅速地和血管 内液体或细胞内液进行交换取得平衡 ② 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液： 占组织间液的10％左右 概述⑶无功能性细胞外液：① 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力② 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小③ 结缔组织液和所谓透细胞液如脑脊液、关节液 、消化液等。④透细胞液变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见是胃肠液的大量丢失）⑤ 占体重1%-2%，组织间液10%细胞外液和细胞内液的渗透压相等， 一般为290～310mmol/L细胞内外液的离子分布 主要阳离子 主要阴离子细胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液K+、Mg2+ HPO42-、蛋白质概述⑷体液平衡及渗透压的调节　主要通过肾来维持体液的平衡 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 A下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 B肾素－醛固酮系统 恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 为代价，优先保持和恢复血容量，使重要 器官的灌流得到保证，维持生命。概述⑸缺水时的体液调节（A）A体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收 尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低概述⑹缺水时的体液调节（B）B 细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力 BP和肾小球滤过率全身BP 压力感受器 远曲小管的Na＋量交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅱ 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na＋的再吸收 和K＋、H＋的排泌，随之水的再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）概述⑺酸碱平衡的维持（A） 正常人的体液保持一定的H＋浓度即pH值， 以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值：7．40 ±0．05 代谢中既产酸也产碱，故体液中H＋浓度 体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调 节的作用，使血液内H＋浓度仅在小范围 内变动，保持血液正常的pH值概述⑻酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统HCO3－/H2CO3是最重要的一对缓冲物质 HCO3－的正常值为24mmol/L， H2CO3 为1.2mmol/L， HCO3－/H2CO3 ＝20／1只要HCO3－/ H2CO3 为20／1，血浆pH值仍为7.40概述⑼酸碱平衡的维持(C)肺的调节： 肺的呼吸是排出ＣＯ２和调节血液 中的呼吸性成分，即PCO2，即调节血中 的H2CO3 .机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸 碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱 的代偿酸碱平衡的维持（D）肾的调节作用：最主要之一 功能：能排出固定酸和保留碱性物质的量， 以维持血浆HCO 3 －浓度的稳定 功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节， 引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理： ①Na＋－H＋ 的交换排H＋ ②HCO3 －的重吸收 ③分泌NH3与H＋结合成NH4＋排出 ④尿的酸化而排出H＋概述⑽水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1） 外科临床中都会遇到不同性质、不同程度 的水、电解质及酸碱平衡问题许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、 消化道瘘等都可直接导致脱水、血容量减少、 低钾及酸中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病 的首要任务之一任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都 可能导致病人死亡 概述⑾水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证术前如