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肺栓塞病例分享 北京市健宫医院 呼吸内科 病历一患者男，38岁，主因“进行性头痛，记忆力减退1个月”来诊，门诊于2008年7月20日以“颅咽管瘤”收入院。 入院后完善各项辅助检查，于2008年7月24日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间10小时。 术后患者神志很快恢复，多次检测电解质血钠波动在129.2-146.2mmol/l，其余常规检查大致正常2008年8月12日(术后第21天）患者出现左侧小腿疼痛，给予下肢血管超声未发现有静脉血栓，未处理。2008年8月21日（术后第31天）下午患者院内行走时突然出现胸闷、气促，晕厥摔倒，急查心率50-104次/分，律齐，血压：80/65mmHg，数分钟后清醒就地急做心电图：完全性右束支传导阻滞。给予多巴胺10mg 静注，抬回病室I导II导III导　心前导联　Ｖ１－Ｖ３床边超声心动图：右心室增大血气分析：Fi02：40%，PH：7.451，P02：81.6mmHg，PC02：41.7mmHg，HCO3：27.6mmol/l。 （氧合指数204mmHg）D-D：〉8ug/ml血凝四项：PT：9.5s，PTR：0.79，PT%：142.4%，INR：0.75，APTT：20s，Fbg：2.651g/L，TT：14.9s心肌酶谱：CK：44IU/L，CK-MB：8IU/L，LDH：279IU/L，a-HBDH：247IU/LCT肺动脉造影（CTPA） 结果如下：蒋新 诊断：急性大面积肺栓塞，高危： 症状、体征、化验、CTPA符合治疗措施如下： 1：绝对卧床休息、制动、半卧位。 2：低分子肝素钙0.7ml，皮下注射q12h 3：低分子右旋糖酐500ml静点 qd 4：继续密切监测生命体征、心电图、血气分析、血凝四项、D-D，顾及脑出血及消化道出血的风险，密切监测。 治疗过程如下： 低分子肝素钙0.7ml，皮下注射2次，（8月21日晚及8月22日早），患者症状基本消失，复查心电图恢复正常，低分子肝素钙改为：0.4ml皮下注射q12h。 8月23日D-D正常。用药4天后（8月26日）改为：0.2ml皮下注射q12h，加用华法令1.5mg口服qd 。6天后（8月28日）改为0.2ml皮下注射qd。7天后（8月29日）停用低分子肝素钙。 检测INR同时调整华法令剂量，最终患者口服3mg qd，INR波动在1.8-2.48。复查结果： 2008年8月25日超声心动图：1.右室增大2.左房内经增大3.肺动脉压70mmHg。 血管B超：左侧腘静脉、胫后静脉血栓不除外。 2008年9月2超声心动图：大致正常家属不同意复查CTPA 2008年9月18日带药出院。追访： 2010年8月复查：华法令已停用一年，查体正常，肿瘤无复发，恢复正常工作。 病历二 患者，女，19岁，主因“颅咽管瘤术后一年，多饮、多尿2年，加重2月余”来诊，门诊于2009年1月3日以“颅咽管瘤术后复发” 入院。 2009年1月14日在全麻下行颅咽管瘤切除术。手术时间约8小时。术后患者神志清醒，仍多尿，多次测电解质，Na：148.1-159.7mmol/L。 术后一直卧床，床上活动少，穿弹力袜（后自行脱去）。2009.1.16（术后第三天）血糖明显升高31.02mmol/L，急查血K ﹢ 3.4mmol/L Na﹢154.7mmol/L，血渗透压368mosm/L，神志模糊。诊为：糖尿病高渗非酮性昏迷，立即给予大量补液，胃管内补水，胰岛素对症治疗2009年1月20日（术后第七天）晚呼吸急速、胸闷、口唇发绀，监测：RR 28次/分，HR 90-100次/分，SPO2 91%吸氧后症状缓解，夜间RR波动在26-28次/分之间， SPO2波动在96-98%之间予低分子右旋糖酐静点，急查血糖11.5mmol/L，血K ﹢ 3.8mmol/L Na﹢144.2mmol/L，血渗透压328mosm/L持续面罩吸氧，症状稍好 2009年1月21日（术后第八天）突然呼吸困难，面罩吸氧血氧饱和度88% 查体：血压80/50mmHg，呼吸40次/分，神志清楚，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻明显干湿罗音，心率120次/分，心律齐，P2亢进, 双下肢无水肿。血凝四项： PT：9.8s，PTR：0.82，PT%：135.1%，INR：0.79，APTT：18.3s，Fbg：2.253g/l，TT：27sD-D：阴性。血气分析： Fi02 60%，PH：7.448，PO2：62.8mmHg，PCO2：40.5mmHg，HCO3：26.9mmol/l，（氧合指数103mmHg心电图：窦性心动过速超声心动图：右室增大，肺动脉压83mmHg，血管超声：未见深静脉血栓CT肺动脉造影：诊断：急性大面积肺栓塞 高危 治疗： 患者体重45kg 低分子肝素钙0.4ml，皮下注射，