高血压脑出血的手术治疗.pptxVIP

脑卒中是引起中老年人死亡的主要三种疾病之一。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。;■发病机制： ◆ 脑血管解剖特点： · 脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤 维较少，无弹力纤维层，外膜结构也远较其他器官的动脉薄弱。 · 脑血管周围支持薄弱。;· 脑底穿通支如豆纹动脉和丘脑穿通支等，为起源于主干血管的终末支，多与主干呈90度角，此处血液涡流较大，这些血管所承受的管腔压力较脑内他处血管大得多，成为高血压脑出血的好发部位。 ;脑出血常见部位;◆ 血管壁的病理变化：高血压使脑小动脉管壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血、坏死，使弹力纤维层受到破坏而形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。; 高血压是动脉管壁发生病理变化的最主要原因，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。;■ 临床表现： · 高血压性脑出血以50-60岁左右的高血压病人发病最多，有向年轻化发展的趋势； · 通常在情绪激动、过度兴奋、用力、精神紧张时发病； · 脑出血前无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰；;· 临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定； · 高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生。壳核44%，丘脑13%，桥脑9%，小脑9%，其他部位25%。;◆ 基底节区出血：是最常见的出血部位，多损及内囊，病人常有“凝视”现象及“三偏”症状，意识障碍程度与血肿量有关，血肿可破入侧脑室形成侧脑室铸型。;◆ 丘脑出血：临床特征有待观察探讨，有时难于和基底节出血鉴别。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。;◆ 桥脑出血：常突然起病，在数分钟内进入深昏迷状态，病情危重。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困??，常在数日内死亡。;◆ 小脑出血：轻型病人神志清楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病侧肢体共济失调；血肿增大破入四脑室，可引起急性脑积水，严重时出现枕骨大孔疝。;◆ 脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，高颅压，相应脑叶受损表现。;◆ 脑室出血：出血量小表现出高颅压、脑膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢体张力高、去脑强直、高热、消化道出血等。;■ 放射学检查： ◆ 头颅CT： CT 平扫为首选检查，能迅速明确出血部位、范围、血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血，亦可鉴别脑水肿和脑梗死，观察占位效应是否明显，有助于治疗方案的选择和预后的判断。;◆ MRI：检查费时，不同时期血肿的 MRI表现比较复杂，有时对诊断带来困难，对急诊病人不合适。怀疑脑出血的病因是高血压以外的因素时，MRI检查是有价值的。;■ 诊断：病史+体征+CT， CT 是主要的手段。;■ 治疗： · 保持安静，减少不必要的搬动； · 保持呼吸道通畅； · 控制血压； · 降低颅内压；;· 外科治疗：应根据病人的全身情况、血肿部位、大小以及病情的演变等进行具体分析。 ;■ 手术治疗：挽救生命，减 少后遗症，提高生活质量。;◆ 目的： ·清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫； ·去除引起脑水肿和脑缺血的病因； ·降低颅内压； ·解除急性梗阻性脑积水； ·解除或避免脑疝发生； ·改善生存质量。;◆ 指征：有争议，尚无统一标准。 · 意识清楚、出血量小、神经功 能障碍较轻的病人不需要手术； · 手术对深昏迷、双侧瞳孔散大病人的预后无改善；;;· 壳核、脑叶皮质下出血适于手术治疗； · 小脑出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗；;· 保守治疗时出现意识障碍加重、血肿增大的病人即应手术； · 脑干、丘脑出血：通常不手术，存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术； ;· 指征应建立在对病人整体状况全面考虑的基础上，根据病人的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病人的全身情况进行综合考虑，具体情况具体对待，灵活运用。;◆ 时机： ◇ 超早期手术：发病后6-7小时内进行； ◇