章节动脉粥样硬化性心脏病的的临床用药.pptxVIP

第16章 第4节 动脉粥样硬化性心脏病的的临床用药心绞痛的病理生理学一、心绞痛心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧综合征，典型临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。心绞痛的分型自发性心绞痛混合性心绞痛劳累性心绞痛3.1.2.稳定型、初发型、恶化型心绞痛卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛病生基础是由于心肌需氧与冠状动脉供氧之间的平衡失调及血栓的形成。 心绞痛的分型不稳定型心绞痛变异型心绞痛稳定型心绞痛1.3.2.病生基础是由于心肌需氧与冠状动脉供氧之间的平衡失调及血栓的形成。 病理表现心脏血管分布图（正面观）主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。2冠状动脉粥样硬化后，管壁增厚，管腔变形变窄（+），粥肿基底可见钙盐沉积（2）影响心肌供氧的因素动、静脉氧分压差 冠状动脉血流量 影响心肌耗氧的主要因素心室壁张力（左室收缩压、心室容积 ）心率 心肌收缩力 射血时间 三项乘积（收缩压×心率×左室射血时间）二项乘积（收缩压×心率）心肌收缩力动静脉氧分压差心率心肌组织血流分布状态射血时间心室壁张力冠脉血流左心室压力心室容积冠状血管阻力主动脉压力耗氧 供氧正常心肌耗氧心肌供氧 ＞心 绞 痛无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢治疗原则 1.增加心肌供氧供血量； 2.减少心肌耗氧量； 3.抑制血小板聚集，减少血栓形成。治疗方法 药物治疗： 硝酸酯类 β受体阻断药 钙通道阻滞药 硝酸酯类和亚硝酸酯类硝酸甘油 （nitroglycerin）药理作用： 1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明显， 2.抑制血小板聚集。[药理作用]一、降低心肌的耗氧量：1.扩张静脉血管--↓回心血流量--↓心脏前负荷-- ↓心腔容积-↓室内压↓心室壁张力--↓心肌的耗氧量2.扩张动脉血管--↓心脏的射血阻力--↓心脏的后负荷--↓室内压↓心室壁张力--↓心肌耗氧量 (扩张血管,血压↓,反射性兴奋心脏,使心率↑,心肌收缩力↑,心肌耗氧量↑)二、扩张冠状血管，增加缺血区血液灌注：主动脉输送血管阻力血管 BA缺血区心肌局部缺血时给硝酸甘油后--------侧支血管BA非缺血区非缺血区缺血区三、冠状血流重新分配心肌血流重新分配，增加心内膜下层的血液供应，增加缺血区的血液供应。心室壁血供药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压↓，心室壁张力↓ ，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层四、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤释放NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）的生成与释放，它们对心肌细胞有直接保护作用；保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构；增强心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，减少心肌缺血合并症。[作用机制]硝酸酯类 抑制血小板聚集和粘附 NO 细胞内Ca2+ +钙调蛋白鸟苷酸环化酶 cGMP↑GTPCa2+-钙调蛋白复合物 +MLCK依赖cGMP的蛋白激酶MLCK*-Ca2+释放、Ca2+内流MLCMLC-PO4肌动蛋白肌球蛋白轻链去磷酸化平滑肌收缩血管平滑肌松弛 松弛血管机制：Nitroglycerin↓SHNO或SNO（亚硝巯基）↓+鸟苷酸环化酶↓+抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ ↓血管舒张 CGMP↑[体内过程]口服肝脏首关效应显著F=8%舌下含服，易经口腔粘膜迅速吸收 F=80%起效：1-2min 峰值：3-5min 持续：20-30min经皮肤吸收肝代谢肾排泄[临床应用]治疗及预防心绞痛 对各型心绞痛均有效，可预防、终止发作。急性心肌梗死 可减少氧耗量，增加缺血区血流量，缩小梗塞面积，抑制血小板聚集。切忌用量过大，以免引起血压过低和心动过速。 治疗急、慢性心力衰竭 [不良反应]1.血管舒张反应： 可引起面部及颈部潮红、搏动性头痛、眼内压增高、晕厥、体位性低血压。 剂量过大可加重心绞痛，与β受体阻断药合用。2.耐受性：连续用药2-4周后出现，停药1-2周后可消失。(硝酸酯受体中巯基含量减少） 3.高铁血红蛋白血症 ： 呕吐、发绀（超剂量或频繁用药 ）颅内高压与青光眼患者禁用。给药方法a.最小剂量 b.间歇给药(8小时) c.卡托普利d.适量补充含巯基药物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸e.合理调配膳食,（肉类、蛋白含大量巯基） f.补维生素C抗氧化剂。服用硝酸甘油的“八项注意”注意用药途径? 注意服药姿势注意药品剂量注意疗效注意不良反应注意随身携带注意避光保存注意补充药物相互作用与降压药和其他扩血管药合用，增强直立性低血压的作用；与拟交感类药物合用可以降低该类药物的疗效；与三环类抗抑郁药合用可以加剧其低血压和抗胆碱效果；静脉使用可