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北京通 - 养老助残卡老年人信息采集申请表
申请人姓名 性别 出生年月
户籍 □京籍 □外埠
身份证号
发证机关 证件有效期
户籍地址
____ 区__________街道(乡镇) 居(村)
现住址
楼门号 (默认为发卡地 )
、
联系方式
(默认为政府联系渠道,请首选手机号,并保持畅通 )
紧急联系人 联系方式
居住证号码(北京通号) :
其他
其它证件类型(无身份证填写此项) :
(外埠老年
证件号码 : 证件有效期 :
人填写)
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本人自愿提出申请,并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。
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