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北京通-养老助残卡老年人信息采集申请表.pdf

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北京通 - 养老助残卡老年人信息采集申请表 申请人姓名 性别 出生年月 户籍 □京籍 □外埠 身份证号 发证机关 证件有效期 户籍地址 ____ 区__________街道(乡镇) 居(村) 现住址 楼门号 (默认为发卡地 ) 、 联系方式 (默认为政府联系渠道,请首选手机号,并保持畅通 ) 紧急联系人 联系方式 居住证号码(北京通号) : 其他 其它证件类型(无身份证填写此项) : (外埠老年 证件号码 : 证件有效期 : 人填写) 国籍(持外国人永久居留证老年人填写) : 本人自愿提出申请,并承诺对以上信息的真实性、准确性负责。 本人联系方式和住址等重要信息发生变更, 将及时到居 (村)进行更 新。 申请人确认(签字): 年 月 日 1

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