基本医疗保险定点零售药店资格申请书.pdfVIP

基本医疗保险定点零售药店 资格申请书 申请单位： 申请时间： 射阳县人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、 本表一式两份用钢笔填写， 要求字迹工整清楚， 内容真 实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意 向。 三、 最后一栏由县人力资源和社会保障局负责填写。 四、 零售药店向县人力资源和社会保障局提交本申请书时， 要同时提供 《射阳县基本医疗保险定点零售药店管理办 法（试行）》规定的其他材料。 五、 提交的材料一律以 A4 纸格式提供。 药店名称 药店地址 成立时间 法定代表人 联系电话 （或负责人） 经营场所 营业执照号 ㎡ 营业面积 药品经营许可证号 GSP认证时间 所有制形式 邮政编码 单位开户银行及帐号 其中： 高级职称 中级职称 药学技术人员人数 初级职称 人员构成 营业人员人数 （具体名册附后） 其他人员人数 合计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 县人力资源和社会保 障局审查意见 （印章） 年 月 日 药店从业人员花名册 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 从事药品 劳动合 性 文化 技术 岗位 工作 社保 姓名 年龄 经营工作 同起止 参训情况 别 程度 职称 职务 时间 情况 年限 年限 说明：若此页不够填写，药店可自行复印。