福建省基本医疗保险基金先行支付申请审批表.pdfVIP

福建省基本医疗保险基金先行支付申请审批表 申请人姓名 性别 年龄 社会保障卡号 身份证号 住 址 联系电话 单位名称 身份 代 姓 名 性别 证号 理 与伤病者 人 住址 联系电话 关系 申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过 等） 申请医疗保险基金先行支付的原因： （阐述第三人无法确定或第三人不 支付相关费用的情况） 申请医疗保险基金先行支付的待遇项目和金额（单位：元） （一） ； （二） ； （三） ； （四） ； 第三方已经支付的待遇项目和金额（单位：元） （一） ； （二） ； （三） ； （四） ； 申请人单位或常住地社区居民委员会证明： 签章： 年 月 日 本人阅读并知晓《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行 支付暂行办法》等相关法律法规，郑重承诺以上情况属实，并承担由此 带来的一切法律责任。同时，本人承诺将在得到第三人或用人单位偿付 后的 1 个月内退还医疗保险基金先行支付的费用。 签名（手印）： 代理人签名（手印）： 医保经办机 构审核部门 年 月 日 意见 分管领导： 单位负责人： 医保经办机 构领导意见 年 月 日 年 月 日