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吐鲁番市城镇基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位申请时间吐鲁番市医疗保障局统一印制填写说明一填表要认真字迹要工整清楚内容要真实二申请内容一栏由零售药店填写申请定点资格的意向三最后一栏由区县医疗保障行政部门负责填写四零售药店向区县医疗保障行政部门提交本申请书时要附加以下资料一药品经营许可证营业执照税务登记证副本及其复印件药品经营质量管理规范认证证书证书原件及其复印件二药师以上药学专业技术人员财务管理人员的职称证明材料及营业人员的药品从业人员岗位培训证书原件及复印件三上一年度业务收支情况四市场监督
吐鲁番市城镇基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
吐鲁番市医疗保障局统一印制
填 写 说 明
一、填表要认真，字迹要工整清楚，内容要真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由区县医疗保障行政部门负责填写。
四、零售药店向区县医疗保障行政部门提交本申请书时，要附加以下资料：
（一）《药品经营许可证》、《营业执照》、《税务登记证》副本及其复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）原件及其复印
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