DLT5111-2012年水电水利工程施工监理规范表格.docxVIP

PAGE / NUMPAGES 重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证 承建单位：合同编号：NO. 单位工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 分项工程 名称及编码 施工时段 联合检验 部位/高程 联合检验 过程记录 联合检验 结论意见 承建单位 保留意见 联合检验单位 业主单位 监理机构 设计单位 承建单位 参检人 签名 日期 注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。 承建单位施工测量成果报审单 承建单位：合同编号：NO. 单位工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 分项工程 名称及编码 单元工程 名称及编码 工程部位 （桩号/高程） 施工测量 目的 □ 施工控制网测量□ 放样测量□隧洞贯通测量 □ 施工地形测量□ 施工质量检验测量 □ 工程项目阶段验收测量□竣工验收测量 施工测量 内容 测量时段 年月日 至年月日 测量工程师 报送 附件 目录 1. 2. 3. 4. 5. 承建单位申报记录 上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。 承建单位： 申报人： 日期：年月日 监理机构审查记录 审查意见： □报送成果符合要求□按审查意见修正后执行 □按审查意见修正后重新报送□ 监理机构：审查人： 日期：年月日 注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。 土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表 承建单位：合同编号：NO. 单位工程名称 及编码 分部工程名称 及编码 分项（单元）工程名称及编码 检查部位 计划作业时段 作业方式 岩体地址特性 承建单位自检记录 监理机构检查记录 检查 项目 编号 孔深 孔向 孔斜 孔径 孔间距 单孔 药量 检查 项目 编号 孔深 孔向 孔斜 孔径 孔间距 单孔 药量 检查 结果 共检查孔，其中合格孔个，合格率为 % 共检查孔，其中合格孔个，合格率为 % 承建单位申报记录 检查合格，申请爆破作业。 承建单位： 检查人： 日期：年月日 监理机构认证记录 □检查合格，同意爆破作业 □检查不合格，返工后重新申报 □ 监理机构： 检查人： 日期：年月日 注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。 岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证 承建单位：合同编号：NO. 单位工程 名称及编码 分部工程 名称及编码 分项工程名称及编码 单元工程名称及编码 保护层 开挖方法 设计建基面 高程 项目 质量标准 质量情况 承建单位 自检 监理机构 认证 主要 检查 项目 1 保护层开挖 浅孔、密孔、少药量、火药爆破 2 开挖竣工面 稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡 3 地基层断面及裂隙 按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理 4 多组裂隙切割的不稳定岩体 按设计要求处理 其他检查项目 1 孔、洞（井）或洞穴 按设计要求处理 2 软弱夹层 厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度 3 夹泥裂隙（断层） 挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理 检测 项目 项目 设计标准 允许偏差（cm） 实测点数 合格率 欠挖 超挖 总点数 合格点 基坑（槽）长或宽(m) 底部或坡脚标高 开挖面平整或坡面局部超欠挖 承建 单位 自检 意见 □ 优良□ 合格 自检部门： 自检人： 自检日期： 年 月 日 监理机构认证记录 □ 检查合格，同意爆破作业 □ 检查不合格，返工后重新申报 监理机构： 认证人： 认证日期： 年 月 日 注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。 2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。 水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表 承建单位：合同编号：NO. 致工程监理机构： 本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于 年 月 日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。 承建单位： 项目经理： 申报日期： 年 月 日 申报 验收 记录 申报验收工程 名称及编码 地形测绘完成记录 地质编录完成记录 备注 □ 开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面） □ 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 □ 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录 □ 地址报告（或其完成记录） □ 监理 机构 预审 意见 □报审文件预审