(疑似)医院感染病例个案调查.doc

（疑似）医院感染病例个案调查 一、一般情况 1、患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）： 2、患者ID或住院号： 3、性别：□男 □女 4、年龄： 岁（月） 二、发现／报告情况 1、发病序号： 2、发生感染时所在科室： 3、曾住过科室： 4、发病日期： 年 月 日 5、发现时间： 年 月 日 6、感染诊断及部位： 三、发病与就诊经过 1、入院日期： 年 月 日 2、可能的感染原因： 3、原发疾病： 四、临床表现 1、临床症状： 2、临床体征： 3、微生物送检结果及日期： 五、高危因素及暴露情况 1、病室环境：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 2、医护情况：主管护士： ，日常护理护士 ，主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 □是 □否 医务人员出勤情况 3、周围患者是否有类似临床症状、体征 □是 □否 4、患者接触的相关医疗器械： 使用前后 □消毒 □灭菌 5、近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手： 6、有无可疑的使用中消毒液： 批号： 7、有无可疑的静脉注射液体： 批号： 8、本组共有患者 例，本患者为第 例， 患者感染源可能来自： □患者自身 □其他患者 □医务人员 □医疗器械 □医院环境 □食物 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明 □其它 9、患者易感因素的调查见表1。 表1 患者易感因素 手术名称： 急诊：□是 □否 手术日期： 参与手术人员： 手术持续时间： 手术植入物：□是 □否 手术切口类型： □清洁 □清洁－污染 □污染 □感染 麻醉（ASA）评分：□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 麻醉：□全麻 □硬膜外麻 □腰麻 □糖尿病 □免疫缺陷 □泌尿道插管 时间（ ） □肿瘤 □免疫抑制剂 □动静脉插管 时间（ ） □昏迷 □低蛋白血症 引流管部位（ ）时间（ ） □肝硬化 □WBC＜1.5×109/L 激素及使用方法（ ） □放疗 □化疗 气管切开：□是 □否 时间（ ） 上呼吸机：□是 □否 时间（ ） □哮喘 □冠心病 □肾病 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □其它慢性疾病 六、患者生活习惯、既往健康史 1、饭前洗手：□每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 2、本次感染前是否有其它部位感染：□是 □否，感染部位： 七、患者发病前抗菌药物应用情况 品种： 药物名称： 天数/使用起止日期 八、实验室检查 1、感染相关指标：血常规： ；CRP： ；PCT： ；其他： 2、血清学和病原学检测的调查见表2。 表2 血清学和病原学检测 标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果 注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物与感染相关